FORMULIR INM KEPATUHAN KE

SEBELUM KONTAK
NO TGL UNIT PETUGAS DENGAN PASIEN

HW HR PL
1 11/17/2022 POLI UMUM IDA 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KET : HW = HAND WASH / CUCI TANGAN

HR = HAND RUB / MENGGUNAKAN CAIRAN /GEL
PL = PELUANG

TOTAL PELUANG 200

INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

SETELAH KONTAK
SEBELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK
DENGAN
ASEPTIK CAIRAN TUBUH LINGKUNGAN
PASIEN/SPESIMEN

HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

TOTAL PELUANG
TOTAL PELUANG

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
penggunaan APD

FORMULIR INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT :

MEMAKAI APD JUMLAH PETUGAS SESUAI DENGAN PERHITUNGAN SAMPE

NO TANGGAL PETUGAS
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
GAN PERHITUNGAN SAMPEL
 FORM INM KEPATUHAN

UNIT : POLI…...........
BULAN :
TAHUN :

PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

NO TGL PETUGAS

NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR TINDAKAN DI

PROSEDUR TINDAKAN DI
N CAIRAN INTRAVENA RUANG TINDAKAN DAN RUANG KESEHATAN IBU DAN
RUANG PELAYANAN GIGI
GAWAT DARURAT KB, ANAK DAN IMUNISASI

UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR

Observer

(_____________)
 PROSEDUR PENGAMBILAN
SAMPLE

NAMA ALAMAT UMUR

(_____________)
CONTOH KUESIONER DAN FORMAT PENGOLAHAN DATA

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN…..... KABUPATEN / KOTA…........

Tanggal Survei :

Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta Wirausaha

Lainnya…....................(sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima : (misal poli................….)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden)

P*)
Bagaimana pendapat saudara tentang kesusaian Bagaimana pend
1. persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya 6. kemampuan pet

a. Tidak sesuai 1 a.
b. Kurang sesuai 2 b.
c. Sesuai 3 c.
d. Sangat sesuai 4 d.

Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan Bagaimana pend

2. prosedur pelayanan di unit ini 7. pelayanan terkai

a. Tidak mudah 1 a.
b. Kurang mudah 2 b.
c. Mudah 3 c.
d. Sangat mudah 4 d.

Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu Bagaimana pend

3. dalam memberikan pelayanan 8. dan prasarana

a. Tidak cepat 1 a.
b. Kurang cepat 2 b.
c. Cepat 3 c.
d. Sangat cepat 4 d.
 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya / Bagaimana pend
4. tarif dalam pelayanan 9. pengaduan peng

a. Sangat mahal 1 a.
b. Cukup mahal 2 b.
c. Murah 3 c.
d. Gratis 4 d.

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian

5. produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
ASYARAKAT (SKM)
ATEN / KOTA…........

NG PELAYANAN
asyarakat / responden)

P*)
Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi /
kemampuan petugas dalam pelayanan

Tidak kompeten 1
Kurang kompeten 2
Kompeten 3
Sangat kompeten 4

Bagaimana pendapat saudara prilaku petugas dalam

pelayanan terkait kesopanan dan keramahan

Tidak sopan dan ramah 1

Kurang sopan dan ramah 2
Sopan dan ramah 3
Sangat sopan dan ramah 4

Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana

dan prasarana
Buruk 1
Cukup 2
Baik 3
Sangat Baik 4
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
pengaduan pengguna layanan

Tidak ada 1
Ada tapi tidak berfungsi 2
Berfungsi kurang maksimal 3
Dikelola dengan baik 4
 PENGOLAHAN DATA SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

NILAI UNSUR PELAYANAN

NO. RESP
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
E NILAI / UNSUR
0 0 0 0 0 0 0 0
NRR / UNSUR
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
NRR TERTIMBANG /
UNSUR

IKM UNIT PELAYANAN

KETERANGAN :
U1-U9 : UNSUR-UNSUR PELAYANAN
NRR : NILAI RATA-RATA
IKM : Indeks Kepuasan Mayarakat
- *) : Jumlah NRR IKM tertimbang
- **) : Jumlah NRR IKM tertimbang x 25
NRR/UNSUR : Jumlah nilai per unsur dibagi jumlah kuesioner yang terisi
NRR tertimbang : NRR per unsur x 0,111 per unsur

IKM UNIT PELAYANAN :

Mutu Pelayanan :
A (Sangat baik) : 88,31 - 100,00
B (Baik) : 76,61 - 88,30
C (Kurang baik) : 65,00 - 76,60
D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,99
SUR PELAYANAN

NO UNSUR PELAYANAN
U9 U1 Persyaratan
10 U2 Prosedur
U3 Waktu pelayanan
U4 Biaya / tarif
U5 Produk layanan
U6 Kompetensi pelaksana
U7 Perilaku pelaksana
U8 Penanganan pengaduan, saran dan masukan
U9 Sarana dan prasarana

#DIV/0!
NILAI RATA-RATA