KEPATUHAN KEBERSIAHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Observer Unit/ Petugas yg di Peluang

pengumpulan ruangan observasi
data
1
2
3
4
5
PATUHAN KEBERSIAHAN TANGAN (KKT)

Indikasi Tindakan Kebersihan tangan

HR HW Tidak
dilakukan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
 KEPATUHAN APD

Observer Unit/ruangan
PENGGUNAAN APD LENGKAP
Tanggal
Petugas yg di SESUAI INDIKASI
pengumpulan data
observasi Ya
NGGUNAAN APD LENGKAP
SESUAI INDIKASI
Tidak
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Observer Unit/ Petugas yg di

pengumpulan ruangan observasi
data
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi Tidak ada

intervensi
Iya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan

imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Nomor Nama lengkap NIK Tanggal Kel Tanggal Pemeriksaan Laboratorium PMO PEMBERIAN OBAT SESUAI PEMANTAUA
rekam lahir L/P selesai Yang Tepat Dan Benar REGIMEN & DOSIS YANG
medis/ pengobatan TEPAT (TB 01)
nomor DIAGNOSIS PEMERIKSAAN
kohort Permohonan Pemeriksaan TAHAP TAHAP LANJUTAN Akhir bulan ke
pemeriksaan TCM/Xpert AWAL 2
bakterilogis
Pos Neg Pos Neg Ada Tidak 1 2 1 2 3 4 Pos Neg
ada
 PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING PENCATATAN HASIL AKHIR Keterangan
REKAM MEDIS PENGOBATAN
PEMERIKSAAN ULANG DAHAK PEMANTAUAN EFEK Lengkap Tidak Sembuh Lengkap
SAMPING dan Lengkap
Akhir bulan ke Akhir bulan ke Benar dan
5 6 Benar

Pos Neg Pos Neg Dilakukan Tidak

Dilakukan
 KEPUASAN PASIEN

Bulan Unit/ ruangan No. Nilai Unsur Pelayanan

Responden U1 U2 U3 U4 U5
Unsur Pelayanan
U6 U7 U8 U9