PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Kecamatan Peterongan
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61481
Telp. 081236078870 Email : puskesmasdukuhklopo@gmail.com

FORMAT PENCATATAN INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI

UNIT :

INISIAL MENANYAKAN NAMA MENANYAKAN ALAMAT SESUAI /

NO TGL PROSEDUR
PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 INISIAL MENANYAKAN NAMA MENANYAKAN ALAMAT SESUAI /
NO TGL PROSEDUR
PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CARA PENGISIAN

1 NO : Diisi dengan nomer urut

2 TGL : Diisi dengan tanggal pengamatan
3 INISIAL PETUGAS : Diisi dengan tiga digit huruf singkatan nama petugas
4 PROSEDUR : Diisi dengan prosedur yang dilakukan (mis: pemberian
obat, pengambilan sampel, penyerahan hasil lab,
mendaftar, injeksi, pasang infus, mengganti cairan infus
pasang IUD, pasang implan, tindakan gigi, tindakan operasi
pemberian diit pasien rawat inap
5 MENANYAKAN NAMA : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas
(YA) menanyakan nama
6 MENANYAKAN NAMA : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas tidak
(TIDAK) menanyakan nama
7 MENANYAKAN ALAMAT : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas
(YA) menanyakan alamat
8 MENANYAKAN ALAMAT : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas tidak
(TIDAK) menanyakan alamat
9 SESUAI / TIDAK : Diisi dengan "SESUAI" bila ada 2 "YA"
Diisi dengan "TIDAK" bila "YA" kurang dari 2
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Kecamatan Peterongan
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61481
Telp. 081236078870 Email : puskesmasdukuhklopo@gmail.com

REKAP KEPATUHAN IDENTIFIKASI

BULAN :

JUMLAH
INISIAL JUMLAH PROSEDUR PERSENTASE KEPATUHAN
NO UNIT PROSEDUR YANG
PETUGAS YANG SESUAI (5/4)x100%
DIAMATI
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah petugas yang diamati =
jumlah petugas yang kepatuhannya 100% =
CARA PENGISIAN

1 NO : Diisi dengan nomer urut

2 UNIT
3 INISIAL PETUGAS
4 JUMLAH PROSEDUR YANG DIAMATI
5 JUMLAH PROSEDUR YANG SESUAI
6 PERSENTASE KEPATUHAN
: Diisi dengan unit layanan tempat petugas
diamati
: Diisi dengan tiga digit huruf singkatan
nama petugas
: Diisi dengan total prosedur yang diamati
pada petugas tersebut
: Diisi dengan total prosedur yang sesuai
(dilkukan identifikasi) pada petugas yang
sama
: Diisi dengan hasil no.5 dibagi no.4 dikali
100%

Kemudian dihitung jumlah semua petugas yang diamati

Dihitung jumlah petugas dengan nilai kepatuhan 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUHKLOPO
Jl. Kenanga No. 01 Kecamatan Peterongan
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61481
Telp. 081236078870 Email : puskesmasdukuhklopo@gmail.com

FORMAT PENCATATAN INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI

UNIT :
BULAN :

MENANYAKAN NAMA MENANYAKAN ALAMAT SESUAI /

NO TGL NAMA PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
1 2 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40