Cross Reference SIAP

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI EP LAMA
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan SK Ka Puskesmas tentang Visi, 1.1.1. EP 6 ; 2.3.6.
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, Misi, Tujuan dan Tatanilai
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R) Puskesmas
EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan SK Ka Puskesmas ttg Jenis2 Identifikasi dan analisis HARBUT, 1.1.1. EP 1
hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok Pelayanan dan kegiatan Peluang Pengembangan & RISIKO
pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) Puskesmas
EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas Ada Relita aau Renstar BLUD Ada dokumen relita puskesmas, Keterlibatan LS LP dalam 1.1.1. EP 5
program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Puskesmas ada bukti, Ada bukti penyusunan penyusunan Renlita
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) melibatkan LS LP
EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan Ada SK Tim Manajemen Ada RUK tahun N dan N+1, ada Keterlibatan LS LP dalam 1.1.1. EP 5
lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas puskesmas bukti penyunaan melibatkan LS LP penyusunan RUK
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun Ada DPA Puskesmas yang telag Ada RPK Tahunan , Ada bukti Proses keterlibatan Tim 1.1.4. EP 1
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang disetujui Dinkes penyusunan RPK melibatkan LP Manajemen Pusk dan LP dalam
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) penyusunan RPK
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai Ada DPA Puskesmas yang telag Ada RPK Bulanan, Ada bukti Proses keterlibatan Tim 1.1.4. EP 2
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil disetujui Dinkes penyusunan RPK melibatkan LP Manajemen Pusk dan LP dalam
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK bulanan
EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Ada dokumen rencana perubahan, Kepada Tim Manajemen
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan Ada bukti proses rencana Puskesmas, dan LP, ttg : Latar
yang ditetapkan (D, W) perubahan belakang dan alasan perubahan
Rencana; Proses dan keterlibatan
dalam Perubahan Rencana
Jumlah
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan SK Ka Puskesmas tentang Hak 1.1.1. EP 1; 7.1.3.
jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh dan Kewajiban Pasien EP1
Puskesmas. (R) Puskesmas
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis- Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Wawancara kepada petugas, 1.1.1 ; 7.1.3.
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. Hak dan Kewajiban Pasien dan pqasien dan keluarga pasien
(D,W) Jenis2 pelayanan & kegiatan- tentang kegiatan sosialisasi dan
kegiatan Puskesmas melalui pengetahuan ttg hak n kewajiban
berbagai macam media, Ada media pasien dan jenis2 pelayanan &
sosialisasi dalam bentuk brosur, kegiatan Puskesmas
leaflet, baliho, dsb
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak Wawancara kepada petugas 1.1.1. ; 7.1.3.
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 tentang kegiatan evaluasi dan
pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna pelayanan & Kegiatan Puskesmas, tindak lanjut perbaikan sosialisasi
layanan, lintas program maupun lintas sektor serta yg menghasilkan RTL perbaikan ttg Hak n kewajiban pasien dan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan kegiatan sosialisasi jenis2 pelayanan & kegatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W) Ada bukti dilakukan jajag pendapat Puskesmas
kepada pengguna layanan ttg Hak Wawancara kepada pengguna
dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 layanan, LP n LS, tentang kegiatan
pelayanan & Kegiatan Puskesmas sosialisasi dan pengetahuan ttg
hak n kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegiatan Puskesmas
Wawancara kepada pengguna
layanan, LP n LS, tentang
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari Ada Tim Pengelola umpan balik & Ada sarana, Wawancara kepada pengguna
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keluhan dari masyarakat & media untuk layanan, LP n LS, tentang
umpan balik. (D, O, W) pengguna layanan; Ada register menampung Pengelolaan umpan balik dan
untuk mencatat pengelolaan umpan balik keluhan dari masyarakat dan
umpan balik dan keluhan dari & keluhan pengguna layanan
masyarakat & pengguna layanan dari
masyarakat
& pengguna
layanan, al.
kotak saran,
media social,
pertemuan2
dengan
masyarakat
Jumlah
EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Ada SK Kepala Dinas Kesehatan 2.3.1. EP1
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan uraian jabatan Kab/Kota ttg Struktur
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, Organisasi Puskesmas
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) (fungsional)
Struktur fungsional mengacu
pada Pmk 43 th 2019
Dilengkapi dengan uraian
jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan
jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan Ada SK Kepala Puskesmas ttg 2.3.1. EP2
Koordinator pelayanan Puskesmas.(R) Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional); Struktur
fungsional mengacu pada Pmk
43 th 2019 dan SK Kadinkes
Kab/Kota Penetapan dg
mengisi kotak2 struktur dalam
SK Kadinkes dengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi
persyaratan jabatan
Karena keterbatasan jumlah
tenaga, dimungkinkan terjadi
perangkapan jabatan
EP 3 1.2.1.EP 3 .Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas ttg 2.3.9.
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Pendelegasian Wewenang
jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah
EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana Ada PEDOMAN TATA NASKAH 1.2.5. EP 2
diminta dalam pokok pikiran (R) PUSKESMAS Sesuai yg diminta
dalam Pokok Pikiran Kriteria
1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur dan Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta Pedoman/Panduan, SOP, KAK
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.(R) untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP,
Kefarmasian dan Laboratorium
Format Dokumen Regulasi
harus mengacu pada Pedoman
Tata Naskah Puskesmas
Jumlah
EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan Ada dokumen bukti identifikasi 2.3.14.
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk jaringan dan jejaring di wilayah
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. kerja Puskesmas;
(D) Ada register data2 jaringan dan
Jejaring Puskesmas
EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada Dokumen Program Ada bukti pelaksanaan pembinaan Wawancara kepada petugas
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan Pembinaan Jaringan dan tentang Bagaimana melakukan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan Jejaring Puskesmas pembinaan Jaringan dan Jejaring
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) Puskesmas (harus cocok dg bukti
dokumen)
EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan Ada dokumen evaluasi Pembinaan
jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D) jaringan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL Pembinaan
jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas
Jumlah
EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data Ada SK Ka Puskesmas ttg Ada dokumen bukti pelaksanaan Wawancara kepada petugas ttg 2.3.17
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Sistem Informasi Puskesmas; Sistem Informasi Puskesmas: Pelaksanaan Sistem Informasi
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) Ada SOP Pengelolaan Sistem Pencatatan, Pengumpulan data, Puskesmas, dan pemanfaatan
Informasi Puskesmas Penyimpanan data, Analisis data, data/informasi untuk pelayanan
Pelaporan, Distribusi informasi maupun untuk manajemen
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan Ada dokumen evaluasi, RTL Wawancara kepada petugas
Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W) berdasar hasil evaluasi dan tentang evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan tindak lanjut dari terhadap hasil evaluasi
evaluasi Pelaksanaan Sistem pelaksanaan Sistem Informasi
Informasi Puskesmas Puskesmas
Jumlah
EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai Terdapat ANJAB dan ABK 2.2.2.
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Puskesmas
(R)
EP 2 1.3.1.2. EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Ada peta jabatan. Peta jabatan 2.2.2.
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W) adalah susunan nama dan tingkat
Jabatan Struktural dan Fungsional
yang tergambar dalam suatu
struktur unit organisasi dari tingkat
paling rendah sampai dengan yang
tinggi.
EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Bukti pemenuhan kebutuhan
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan pegawai berdasarkan peta jabatan
dan hasil analisis beban kerja, (D, W) dan ABK
Jumlah
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan SK Penetapan Uraian Tugas 2.2.2 ; 2.3.2
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R
EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator Kinerja Pegawai

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali Dokumen hasil Penilaian Kinerja 2.3.7
dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk Pegawai dan RTL
upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah
EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian SK Pengangkatan pegawai File kepegawaian tiap pegawai
untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Bukti evaluasi kelengkapan file
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) kepegawaian
Jumlah
EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan SK Pelaksanaan Orientasi, KAK Orientasi; Dokumen Bukti 2.3.5
yang disusun. (D, W) Pelaksanaan Orientasi sesuai dg
KAK
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Dokumen bukti evaluasi dan tindak
orientasi (D.W) lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
Jumlah
EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK Kapusk tentang Tim K3, Wawancara kepada Tim K-3 dan
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Ada Pedoman Sistem petugas tentang implementasi K-3
Manajemen K3, Ada standar
K3
EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap Ada dokumen bukti program Wawancara kepada Tim K-3 dan
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program pemeriksaan kesehatan dan bukti petugas tentang implementasi K-3
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W) pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan karyawan
EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Ada bukti dokumen program Wawancara kepada Tim K-3 dan
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) imunisasi bagi karyawan dan bukti petugas tentang implementasi K-3
imunisasi bagi karyawan yang
berisiko
EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai Ada bukti konseling Wawancara kepada Tim K-3 dan
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. petugas tentang implementasi K-3
(D, W)
Jumlah
EP 1 1.4.1.EP 1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MONEV &TL Program MFK dan
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun MFK dan SK penetapan Identifikasi (AREA) BERISIKO
berdasarkan identifikasi risiko. (R) program MFK setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko.
EP 2 1.4.1.EP 2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada Identifikasi Area Berisiko
pokok pikiran. (D,W).
EP 3 1.4.1.EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap Evaluasi dan Tindak lanjut per
pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D) triwulan
Jumlah
EP 1 1.4.2 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan PROGRAM KESELAMATAN DAN identifikasi terhadap pengunjung,
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W KEAMANAN petugas dan petugas alih daya
(outsourcing) yang menjamin
keselamatan dan keamanan kerja
EP 2 1.4.2.EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi inspeksi fasilitas secara berkala
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan kerja
EP 3 1.4.2 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. simulasi terhadap kode darurat
(D, O,W) secara berkala
EP 4 1.4.2 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi pemantauan terhadap pekerjaan

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W) konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
Jumlah
EP 1 1.3.3 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Program Pengelolaan B3 Inventarisasi B3 dan limbahnya 8.5.2
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b (R)
EP 2 1.4.3 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan Pengolahan limbah B3 sesuai Pengolahan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan standar limbah B3
akhir) (D,O,W) sesuai
standar
EP 3 1.4.3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedia IPAL
perundang-undangan. (D, O) sesuai
dengan
ketentuan
EP 4 1.4.3 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan Ada laporan, analisis, dan tindak
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W) lanjut penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3 dan atau
limbah B3
Jumlah
EP 1 1.4.4 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan identifikasi risiko terjadinya
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya bencana internal dan eksternal
terhadap pelayanan. (D sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D
EP 2 1.4.4 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi KOMPONEN PROGRAM

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, MANAJEMEN BENCANA
W).
EP 3 1.4.4 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka SIMULASI DAN EVALUASI SIMULASI
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap TAHUNAN KEGIATAN SIMULASI DAN
program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan EVALUASI
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W TAHUNAN
Diprogramka
n dan
dilaksanakan
EP 4 1.4.4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan perbaikan terhadap program

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D kesiapan menghadapi bencana
sesuai hasil simulai dan evaluasi
tahunan
Jumlah
EP 1 1.4. 5 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan PROGRAM PENGAMANAN
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. KEBAKARAN
(D, O, W)
EP 2 1.4.5 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap PENGUJIAN & PEMELIHARAAN
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)
EP 3 1.4.5 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program SIMULASI dan EVALUASI untuk SISTEM
pengamanan kebakaran. (D, W) tindaklanjut PROTEKSI
KEBAKARAN
EP 4 1.4.4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, SK Larangan merokok di area Sosialisasi dan edukasi Kepada
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R). Puskesmas masyarakat tentang Bahaya
merokok bagi Kesehatan dan
bahaya kebakaran
Jumlah
EP 1 1.4.6 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan SK inventarisasi alat sesuai 2.1.3. ; 2.1.5
ASPAK.(R). ASPAK
EP 2 1.4.6 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan INSPEKSI & PENGUJIAN ALKES 2.1.5. EP4
secara periodik (D, O, W) SECARA PERIODIK
EP 3 1.4.6 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat PEMELIHARAAN & KALIBRASI 2.1.5. EP 6
kesehatan secara periodik (D,O,W) ALKES SECARA PERIODIK
Jumlah
EP 1 1.4.7 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan PROGRAM PENGELOLAAN implementas 2.1.4
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R). SISTEM UTILITAS i PROGRAM
PENGELOLAA
N SISTEM
UTILITAS; Uji
coba sumber
air Dan listrik
cadangan
EP 2 1.4.7 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 Sumber air, listrik dan gas medik Sumber air, 2.1.4. EP2
jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) tersedia selama 7 hari 24 jam listrik dan
untuk pelayanan di Puskesmas. gas medik
tersedia
selama 7 hari
24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1.4.8 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan PROGRAM DIKLAT MFK SOSIALISASI PROGRAM MFK
Keselamatan bagi petugas.(R). DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6
program)
EP 2 1.4.8 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan PELAKSANAAN PROGRAM MFK
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6
program)
EP 3 1.4.8 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi perbaikan dalam pelaksanaan
petugas. (D,W) program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
Jumlah
EP 1 1.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- SK Jenis Pelayanan di 1.1.1. ; 3.1.6
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Puskesmas
Daerah (R) SK Penetapan Indikator Mutu
Kinerja (Manajemen, UKM,
UKP)
EP 2 1.5.1.2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja SK Monitoring Evaluasi Tabel monitoring kinerja
secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Kegiatan Grafik target dan capaian kinerja
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan SOP Monitoring Evaluasi Umpan balik dari Lintas Program,
lintas sektor (R, D, W) Kegiatan Lintas Sektor, Masyarakat, Dinkes
SK Penilaian Kinerja Bukti kotak saran dan kritik
SOP Penilaian Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak Lanjut Umpan Balik
EP 3 1.5.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi dan TL monitoring
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang Bukti kaji banding :
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D) 1. Dokumen KAK
2. Instrumen kaji banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji banding
EP 4 1.5.1.4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian Analisis capaian kinerja secara
dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan periodik (bulanan, tribulan,
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas tahunan)
(D) Grafik capaian indikator
EP 5 1.5.1.5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan Rencana perbaikan kinerja
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki Revisi rencana dapat terjadi pada
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan perubahan :
kegiatan bulanan (D, W) 1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan pihak terkait
EP 6 1.5.1.6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam Bukti pelaporan PKP ke Dinkes
bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya Verifikasi dan umpan balik dari
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Dinkes
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah
EP 1 1.5.2.1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara Jadwal lokakarya mini bulanan dan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, tri bulanan
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas Undangan
(D,W) Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya mini
EP 2 1.5.2.2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam Notulen lokakaryamini bulanan
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya dan tribulanan
mini (D,W) Dalam notulen teragendakan
pembahasan hambatan dan
masalah dalam pelaksanaan
kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi
tindak lanjut
EP 3 1.5.2.3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini Bukti tindak lanjut rekomendasi
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. lokakarya mini
(D,W
Jumlah
EP 1 1.5.3.1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan SK Tim Audit Internal, 3.1.4.
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R) dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Pedoman Audit Internal dan
Pertemuan Tinjauan
Manajemen
EP 2 1.5.3.2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang Rencana Program Tahunan
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai Audit Internal (Audit Plan)
dengan rencana yang telah disusun. (R) KAK Audit Internal
EP 3 1.5.3.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Laporan hasil Audit Internal
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D) Umpan balik Auditor, berupa
temuan, rekomendasi dan RTL
EP 4 1.5.3.4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi Bukti tindak lanjut rekomendasi
dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung oleh pelaksana, mengetahui PJ dan
jawab maupun pelaksana. (D) Kepala Puskesmas
Bukti monitoring tindak lanjut oleh
Auditor
EP 5 1.5.3.5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan SOP Pertemuan Tinjauan Undangan PTM
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan Manajemen (PTM) Daftar hadir
manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, Dokumentasi kegiatan
W) Laporan hasil PTM
EP 6 1.5.3.6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Bukti tindak lanjut rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah
EP 1 1.6.1.1.Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan SK struktur organisasi 2.3.1
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
perundang-undangan. (R)
EP 2 1.6.1.2.Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK dan Program Kerja dari
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan Dinas Kesehatan yang
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D) disampaikan ke Puskesmas
EP 3 1.6.1.3.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Bukti pembinaan / pendampingan
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh
tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik
dengan menggunakan indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)
EP 4 1.6.1.4.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Pada saat dilakukan
melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan pendampingan pengisian,
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) ditambahkan satu kolom rencana
pelaksanaan kegiatannya sbg
bahan utk monitoring progress
pencapaian PPS
EP 5 1.6.1.5.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota HASIL MINLOK JIKA ADA
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi REKOMENDASI UTK
wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah DITINDAKLANJUTI OLEH DINKES
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) MAKA DIBUATKAN SURAT DAN
LAMPIRKAN NOTULEN
EP 6 1.6.1.6Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)
EP 7 1.6.1.7.Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Jumlah
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti 4.1.1
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan Identifikasi telah dilakukan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Harapan dan harapan
Masyarakat masyarakat
(dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis Ada hasil dan bukti
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai telah dilakukan
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan analisis (Sesuai SOP
UKM. (D,W) atau KAK atau PMK
44/2016)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis Ada data capaian
bersama lintas program dan lintas sektor dengan kinerja UKM, ada hasil
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk analisis (Sesuai SOP
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis atau KAK atau PMK
wilayah kerja. (D,W) 44/2016) serta bukti
pendukung proses.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun Tersedia RUK UKM
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan (Sesuai tahun atau
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil siklus perencanaan )
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM Ada bukti proses
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK penyusunan
(D,W)
Jumlah
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang 1.Ada kegiatan
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah Fasilitasi
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan Pemberdayaan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) Masyarakat yang
tertuang dalam RUK &
RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, Masyarakat dalam
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kegiatan
kesehatan di wilayahnya. (D.W) pemberdayaan mulai
pada P1, P2 hingga
P3.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1.Ada kegiatan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari Pemberdayaan
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang Masyarakat yang
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
pelaksanaan kegiatan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan
pemberdayaan masyarakat. (D) kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL
Jumlah
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM 1.Tersedia RPK UKM
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) 2.Tersedia
Dokumen RPK
Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan
atau mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1.Tersedia RPK

yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap bulanan UKM
kegiatan. (R) 2.Tersedia bukti
proses penyusunan
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan Tersedia KAK setiap
dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang kegiatan UKM
disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan Ada hasil evaluasi dan
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM JIKA ada perubahan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu rencana --> tersedia
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) rencana penyesuaian
dimaksud dan alasan
perubahannya
Jumlah
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun 1.Ada jadwal 4.2.1. ; 4.2.4.
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, pelaksanaan kegiatan
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. UKM (UKM esensial
(D,W) dan Pengembangan)
2.Ada bukti proses
peyusunan bersama
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti 4.2.1. ; 4.2.2.
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, penyampaian
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah informasi jadwal
ditetapkan (D, W). pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika Ada bukti

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) penyampaian
informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan Ada hasil Evaluasi

UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W) Penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan UKM
dievaluasi
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)
Jumlah
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM 1.Ada rincian kegiatan 4.2.2
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan UKM, tujuannya,
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas tahap pelaksanaan
program dan lintas sektor terkait. (D,W) dan jadwal kegiatan
2.Tersedia bukti
penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi 1.Kegiatan UKM
yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W) dilaksanakan dengan
metode/tehnologi
yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam
KAK, SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, 1.Ada sumber umpan 4.2.6
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W) balik antara lain:
kotak saran, survey
kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan
dari pertemuan,
masukan lewat
Medsos (WA, FB,
email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti
Jumlah
EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Ada kebijakan, Ada bukti koordinasi 4.1.1. EP6
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan panduan dan dan komunikasi oleh
koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait SOP ttg PJ UKM, koordinator
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. koordinasi dan dan pelaksana
(D,W) komunikasi
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1.Ada informasi,
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W) catatan, data yg
dikupulkan dari
kegiatan komunikasi
dan koordinasi
sebagai bahan
evaluasi
2.Ada hasil evaluasi
dan bukti Tindak
lanjutnya
Jumlah
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Ada jadwal 5.1.4.
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara pembinaan yang
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W) direncanakan oleh PJ
UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1.Tersedia sumber
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis data untuk identifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan analisis
UKM, (D,W) permasalahan (ceklist
monitoring,
pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan
analisis
permasalahan/hamba
tan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Kumpulan

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi indentifikasi masalah
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. dan hambatan hasil
(D,W) pembinaan PJ UKM
kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan;
2. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Data/dokumen
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi Jadwal
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W) pembinaan PJ UKM ke
koordinator dan
pelaksana (Tahunan 
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat
bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,
job training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
Jumlah
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan Ada Tim
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) pembina
keluarga yang
sudah
dibentuk,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang
jelas
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 1. Rencana kunjungan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses dan intervensi awal
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) 2. Bukti
kujungan keluarga
dan intervensi awal
(Data kunjungan
rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks 1. Ada data IKS

Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara desa & Kecamatan
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) 2. Data telah
diinput kedalam
Aplikasi Keluarga
sehat atau manual
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah 1. Ada bukti

kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, penyampaian
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk informasi masalah
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. kesehatan
(D,W) berdasarkan
pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan
keluarga
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, 1.Ada rencana

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi Ada rekam
lanjut. (D,W) jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan
Intervensi lanjut
sesuai rencana di EP
sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
Jumlah
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab 1. Hasil analisis awal
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di dan pemetaan
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana wilayah PIS PK
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat 2. Ada rencana
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) intervensi lanjut
3. Tersedia bukti
proses analisis dan
pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan 1.Ada rencana
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan intervensi lanjut
Puskesmas.(D,W) sebagai bahan yang
akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----
jelas tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang Bukti kegiatan

disusun (D,W) mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan 1. Bukti koordinasi
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan dengan Pj UKPP :
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan rapat, diskusi, turun
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll
(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap 1. Data capaian,
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya cecklist supervisi,
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W) monitoring, laporan
kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan
RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Laporan hasil
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang intervensi lanjut
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan 2. Bukti
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, pemutakhiran data
W) PIS-PK
Jumlah
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) penetapan
sasaran germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara 1. RUK yang

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) didalamnya terdapat
rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---
cukup jelas)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang 1. Bukti pembinaan

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk Germas mengikuti
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W) jenis kegiatan yang
tertuang dalam
rencana kegiatan
(rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll)-----Dianggap
jelas 2. Dengan
Lintas Program
3. Dengan Lintas
Sektor
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Ada bukti pelaksanaan
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang kegiatan
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan pemberdayaan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W) masyarakat dan
individu ---bentuk
pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. Ada data capaian,
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W) hasil monitoring,
supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2.
Tersedia bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
(DAUN/GAUN,
laporan kunjungan
lapangan, dll)
----cukup jelas
Jumlah
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 1.Ada data capaian
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. Kinerja Promkes
(R,D). sesuai (bulanan,
tigabulanan dan
tahunan 2.
Ada Indikator Kinerja
Promkes (Tahunan
dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan Promkes sesuai RPK
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam 2. Ada jadwal
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator jadwal pemantauan
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan dan pelaporan
pelaporan
Jumlah
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada data capaian
Kesehatan Lingkungan (R.D) Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesling
(Tahunan dan
bulanan)

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Kesling sesuai RPK
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum 2. Ada jadwal
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka pelaksanaan
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) (Bulanan) 3.
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) Pencatatan dan dan pelaporan
pelaporan
Jumlah
Kesehatan Keluarga (R.D) Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga
(Tahunan dan
bulanan)

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga Kesga sesuai RPK
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam 2. Ada jadwal
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) (Bulanan) 3.
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
pelaporan
Jumlah
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D) 1. Ada data capaian
Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Gizi (Tahunan
dan bulanan)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana Gizi sesuai RPK
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 2. Ada jadwal
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pelaksanaan
telah ditetapkan (D.W.O) (Bulanan) 3.
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
pelaporan
Jumlah
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R.D) Kinerja P2P sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja P2P (Tahunan
dan bulanan)

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan P2P sesuai RPK
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2. Ada jadwal
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan pelaksanaan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) (Bulanan) 3.
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
pelaporan
Jumlah
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai SK penetapan Tersedia bukti proses
dengan hasil analisa. (R) jenis pelayanan penyusunan,
pemilihan dan
penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. SK Indikator 1. Ada data capaian
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) UKM Kinerja UKM
Pengembangan Pengembangan sesuai
(tidak harus kebijakan puskesmas
dibuat (bulanan, tigabulanan
tersendiri) dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja UKM
Pengembangan
(Tahunan dan
bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana atau

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana jadwal pemantauan
pokok pikiran (D.W.O) sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana tindak
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator lanjut sesuai hasil
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan dan pelaporan
pelaporan
Jumlah
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 1. Ada KAK Supervisi
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) Pj UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Jadwal Supervisi

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan 2.Tersedia bukti
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) proses penyampaian
informasi KAK dan
jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Ada data dan Pengisian data
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses informasi yang telah pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dikumpulkan oleh kegiatan secara
dilakukan. (D,W) masing masing mandiri
koordinator dan masing-masing
pelaksana kegiatan koordinator
2. Tersedia hasil dan pelaksana
analisis pelaksanaan UKM
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Ada KAK Supervisi
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan Pj UKM 2.
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) Ada Jadwal Supervisi
Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai
jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Data hasil supervisi
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan Kapus 2. Data
dan pelaksanan kegiatan (D,W) hasil supervisi Pj UKM
3. Bukti
penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Catatan yang perlu

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan ditindak lanjuti dari
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W) hasil supervisi Kapus
dan PJ UKM yang
perlu ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil
supervisi Kapus dan PJ
UKM --- Pembuktian
sesuai jenis TL
Jumlah
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1.Ada jadwal dan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. pemantauan yang
(D, W) direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia
bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil 1. Tersedia data hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, pemantauan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan UKM 2.
dan lokakarya mini triwulan. (D,W) Tersedia Bukti
pembahasan melalui
Minilokakarya
(GAUN/DAUN) ----
dianggap jelas
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan 1.Ada rencana tindak

dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan lanjut sesuai hasil
hasil pemantauan. (D,W) pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia
bukti pelaksanaan
tidak lanjut ---
(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas 1.Ada penyesuaian
Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana (jika
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan diperlukan)
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat 2.Tersedia bukti
atau sasaran.(D,W) proses perbaikan jika
ada penyesuaian
rencana (diskusi,
rapat, dll)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, atau penyesuaian
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan rencana kegiatan yang
lintas sektor terkait. (D,W) akan di kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS
Jumlah
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK 6.1.1
penetapan
Indikator
kinerja UKM
2.
Tersedia
lampiran
indikator
masing –
masing
pelayanan
UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Tersedia data capaian

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang (periode - sesuai
telah ditetapkan. (D,W) kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
dan tahunan)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian capaian pelayanan
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) UKM sesuai periode
yang dibutuhkan atau
mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan 1.Ada bukti pelaporan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Dinkes terhadap
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) laporan yang dikirim
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 1.Ada rencana tindak
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) lanjut sesuai hasil
umpan balik dari
Dinkes 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti
tindak lanjut
Jumlah
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator 1. Ada rencana 6.1.2.
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan kinerja
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun yang telah ditetapkan
(D,W) 2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak 6.1.2
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W). lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan 1. Ada Laporan kinerja 6.1.2.
kabupaten/kota (D) sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Dinas atas laporan
pelayanan UKM (D) yang dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah 1.Ada tindak lanjut
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut
Jumlah
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman SK Kepala Proses Pemahaman simulasi 7.1.1. ; 7.1.3.
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak Puskesmas pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, tentang rawat dan kewajiban pelayanan yang
O, W, S) Kebijakan jalan/rawat pasien memperhatika
Pelayanan inap yang n hak dan
Klinis (mulai memperhatika kewajiban
dari n hak dan pasien
pendaftaran kewajiban
sampai dengan pasien
pemulangan
dan rujukan);
SK Hak dan
Kewajiban
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Dokumen bukti 7.4.4. ; 7.6.1

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan pelaksanaan Informed
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan Concent
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga SOP pengkajian Bukti pelaksanaan Proses wawancara 7.2.1.
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal klinis pengkajian awal pengkajian pada petugas:
sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan (screening), secara paripurna yang awal, Skrining acuan dalam
dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) yang meliputi tercatat dalam rekam visual memberikan
kajian medis, medik pelayanan/asu
kajian han
penunjang
medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, SK pelimpahan Bukti pelaksanaan 7.3.1. EP3
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada wewenang pelatihan dalam
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, rangka pelimpahan
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan wewenang
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Bukti pelaksanaan Pemahaman 7.3.1. EP2 ; 7.4.1. ; 7.4.3.
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik asuhan kolaboratif petugas
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak yang tercatat dalam tentang
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam rekam medis kolaborasi
medis. (D, W) dalam
pemberian
asuhan
EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Bukti pelaksanaan Pelaksanaan 7.8.1.

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode penyuluhan/pendidika penyuluhan/pe
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) n kesehatan dan ndidikan
evaluasi serta kesehatan bagi
tindaklanjut bagi pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
Jumlah
EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai SK, Pedoman Pelaksanaan Pemahaman Simulasi 7.2.3
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur dan SOP Triage triage petugas pelaksanaan
yang ditetapkan. (W,O,S) terhadap triage
prosedur triage
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SK, Pedoman Bukti pelaksanaan 7.5.1. ; 7.5.4.
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan dan SOP stabilisasi sebelum
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai Rujukan rujukan, observasi
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. selama rujukan
(D,O)
Jumlah
KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI EP LAMA
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Pelaksanaan anestesi 7.7.1.
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) lokal tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal;
Laporan operasi
tindakan bedah minor
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Rekam medik yang 7.7.1. ; 7.7.2.
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas mencatat jenis, dosis
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) dan teknik anestesi
lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
Jumlah
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Asuhan gizi 7.9.1. ; 7.9.3.
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D)
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan Jadwal dan 7.9.2.
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) monitoring pemberian
makan
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan Lembar pendidikan 7.9.1. EP5
diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga dan penyuluhan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Rekam medis 7.3.1. EP2 ; 7.4.1. ; 7.4.3.
memberikan dan mencatat asuhan
memantau terapi gizi. (D,W) medis dan asuhan gizi
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Rekam medis 7.9.3.
rekam medisnya. (D) mencatat respon
terapi gizi
Jumlah
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang SK dan SOP Discharge planning 7.10.1
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pemulangan
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria dan tindak
pemulangan. (D) lanjut pasien
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Resume medis yang 7.10.1. ;
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) berisi tentang: riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan
dan terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan
obat untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien
Jumlah
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan SK dan SOP Persetujuan rujukan 7.5.1.
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan prosedur
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi Rekam medis yang 7.5.1.
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk berisi komunikasi
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan petugas dengan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama fasilitas kesehatan
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W) rujukan; berisi catatan
stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist
persiapan rujukan.
Cecklist monitoring
selama rujukan.
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Form serah terima
yang lengkap (SBAR) kepada petugas. pasien. Dokumen
resume pasien diisi
lengkap, serta bukti
serah terima pasien
yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan
Jumlah
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan SK dan SOP rekam medis yang pelaksanaan 7.1.10 EP4
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan asuhan pasien berisi kajian ulang pengkajian
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang rujuk balik oleh dokter/ dokter ulang kondisi
ditetapkan. (D,O) FKTRL gigi tentang kondisi pasien program
pasien program rujuk rujuk balik
balik
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan rekam medis yang pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan berisi tentang tindak tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. lanjut program rujuk terhadap
(D,O,W) balik rekomendasi
umpan balik
rujukan
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam Form monitoring PRB
form monitoring. (D)
Jumlah
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan SK Pelayanan Form rekam medis 8.4.2
i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan Rekam Medis; dan kelengkapan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pedoman pengisian rekam
pelayanan medis, bukti
rekam medis; pelaksanaan
SOP pelayanan penilaian kelengkapan
rekam medis rekam medis, berita
acara pemusnahan
rekam medis, dsb
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan 8.8.4.
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan pengisian rekam
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang medis termasuk
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta waktu, nama dan
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam tanda tangan PPA,
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan bukti koreksi
perundang-undangan. (D, O, W) pengisian rekam
medis sesuai dengan
SK dan SOP
Jumlah
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK Pelayanan Form hasil 8.1.1. ; 8.1.6.
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan Laboratorium, pemeriksaan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R) Pedoman laboratorium
pelayanan mencantumkan nilai
laboratorium, normal dan nilai
SOP pelayanan rentang rujukan
laboratorium
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan 8.1.5. ;
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, dan pelabelan
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. reagensia sesuai
(D, W) dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev 8.1.2.

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan kepatuhan terhadap
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan 8.1.7.
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan PMI dan PME Bukti
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika pelaksanaan
terjadi penyimpangan (D,O,W) perbaikan bila terjadi
penyimpangan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Form hasil 8.1.4.
pemeriksaan laboratorium.(D,W) pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) SK, Pedoman Formularium 8.2.1.
dan SOP Puskesmas
Pelayanan
kefarmasian
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis LPDP serta bukti 8.2.2. EP 5 - 6
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan pengawasan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Form rekonsiliasi 8.2.2. EP 8
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah obat, bukti asuhan
ditetapkan. (D,O,W) farmasi dalam rekam
medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada Bukti kajian/telaah 8.2.1. EP 7 - 8
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) resep
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Bukti pelaksaaan PIO 8.2.3. EP4
penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Bukti penyediaan 8.2.6
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi serta
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah monitoringnya
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Hasil evaluasi dan 8.2.1. EP 7 - 8
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Jumlah
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai Ada SK Ada bukti pelaksanaan Bagaimana
analisis capaiannya (R,D,W) Indikator dan program stunting cara
target kinerja disertai analisisnya puskesmas
stunting (penanggung
jawab/koordin
ator program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R) Ada SK,

pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
pencegahan
dan penurunan
stunting
EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan PENURUNAN PELAKSANAAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama STUNTING KEGIATAN
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, PUSKESMAS , 1.NOTULEN LOKMIN
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah SK TIM LP DAN LS
ditetapkan. (R, D, O, W) PENURUNAN 2.LAPORAN MMD
STUNTING 3.LAPORAN
KECAMATAN X PELAKSANAAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS GIZI
PANDUAN
PENURUNAN
STUNTING
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
GIZI
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada rencana atau
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, jadwal pemantauan
W). sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan
4.Ada rencana
hasil pemantauan dan
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang SOP Ada bukti pencatatan
telah ditetapkan. (R,D) Pencatatan dan dan pelaporan
pelaporan
Jumlah
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan Ada SK Ada bukti pelaksanaan Bagaimana
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Indikator dan pelayanan kesehatan cara
analisisnya. (R,D) target ibu, bayi dan balita puskesmas
pelayanan disertai analisisnya (penanggung
kesehatan ibu, jawab/koordin
bayi dan balita ator program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R) Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, program penurunan
panduan , KAK, AKI dan AKB disertai
SOP program analisisnya
penurunan AKI
dan AKB
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir pedoman, penyediaan alat, obat,
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan panduan , KAK, bahan habis pakai dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan SOP prasarana pendukung
prosedur. (R,D, O, W) penyediaan pelayanan kesehatan
alat, obat, ibu dan bayi baru lahir
bahan habis termasuk standar alat
pakai dan kegawatdaruratan
prasarana maternal dan
pendukung neonatal sesuai
pelayanan dengan kebijakan
kesehatan ibu
dan bayi baru
lahir termasuk
standar alat
kegawatdarura
tan maternal
dan neonatal
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai pedoman, pelayanan kesehatan
dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan panduan , KAK, pada masa hamil,
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya SOP pelayanan masa persalinan,
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk kesehatan masa sesudah
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan pada masa melahirkan dan bayi
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan hamil, masa baru lahir sesuai
yang telah ditetapkan. (R, D, W) persalinan, dengan kebijakan
masa sesudah
melahirkan dan
bayi baru lahir
(SK, SOP
Pelayanan ANC
Terpadu)
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, 1.SK JENIS Ada bukti pelaksanaan
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah PELAYANAN - pelayanan persalinan
ditetapkan. (R,D, O, W) PELAYANAN sesuai dengan
PERSALINAN kebijakan
2.SK TIM
RUANG
BERSALIN DI
PUSKESMAS
3.SOP
ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL
4.KAK
ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL DI
PUSKESMAS
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun PENURUNAN PELAKSANAAN
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W) AKI DAN AKB KEGIATAN
PUSKESMAS , 1.NOTULEN LOKMIN
SK TIM LP DAN LS
PENURUNAN 2.LAPORAN MMD
AKI DAN AKB 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS AKI DAN
PANDUAN AKB
PENURUNAN
AKI DAN AKB
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
AKI DAN AKB
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada rencana atau
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk jadwal pemantauan
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi sesuai RPK 2.
baru lahir di Puskesmas. (D, W) Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
pelaporan
Jumlah
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang Ada SK Ada bukti pelaksanaan
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Indikator dan target kinerja
target imunisasi disertai
pelayanan analisisnya
imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, program imunisasi
panduan , KAK, disertai analisisnya
SOP program
imunisasi
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
imunisai. (D,O,W) pedoman, penyediaan vaksin
panduan , KAK, dan logistik sesuai
SOP dengan kebutuhan
penyediaan program imunisai
vaksin dan sesuai dengan
logistik sesuai kebijakan
dengan
kebutuhan
program
imunisai
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) pedoman, pengelolaan vaksin
panduan , KAK, sesuai dengan
SOP kebijakan
pengelolaan
vaksin
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan PENINGKATAN PELAKSANAAN
prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan CAKUPAN DAN KEGIATAN
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan MUTU 1.NOTULEN LOKMIN
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W) IMUNISASI LP DAN LS
PUSKESMAS 2.LAPORAN MMD
dan 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS
PANDUAN IMUNISASI
PENINGKATAN
CAKUPAN DAN
MUTU
IMUNISASI
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA
KOMUNIKASI
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya 1. Ada rencana atau
perbaikan program imunisasi. (D, W) jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
pelaporan
Jumlah
EP 1 EP 1.Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian SK tentang Bukti pelaksanaan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) Penetapan Indikator dan Target
Indikator dan Kinerja Pengendalian
Target Kinerja Tuberkulosis disertai
Pengendalian capaian dan
Tuberkulosis analisisnya(pedoman
(dapat manajemen
dijadikan satu puskesmas)
SK dengan
indikator
program
lainnya).
EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana program penanggulangan Kerangka Ada bukti pelaksanaan

tuberkulosis ® Acuan Kegiatan Program
tentang Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulanga
n Tuberkulosis
di Puskesmas.
(Eliminasi
tuberkulosis)
EP 3 EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK tentang Tim Tim yang bertanggung
dokter,perawat,analis laboratorium da petugas pencatatan TB DOTS di jawab terhadap
pelaporan terlatih ® Puskesmas. pelaksanaan program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
EP 4 EP 4.Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai SOP Disediakan logistik Perlu dihindari
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan Permintaan sesuai kebutuhan stock out OAT
prosedur (R,D,O,W) OAT, SOP program dan non OAT,
Penerimaan agar
OAT, SOP kesinambunga
Pengelolaan n pelayanan
OAT, SOP dan
Pendistribusian pengobatan
OAT, SOP selalu terjaga
Pemusnahan
OAT.
EP 5 EP 5.Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari JUKNIS TATA Ada bukti pelaksanaan
diagnosis,penngobatan, pemantauan,evaluasi, dan tindak LAKSANA Program
lanjut sesuai dengan kebijakan,pedoman/panduan dan KASUS TBC Penanggulangan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Tuberkulosis sesuai
prosedur
EP 6 EP 6. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan Rencana KOORDINASI LINTAS

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama Program SEKTOR/LINTAS
lintas program dan lintas sektor (D, W). Penanggulanga PROGRAM
n Tuberkulosis ,PELAKSANAAN,PEMA
NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang SOP tentang Bukti pencatatan dan
telah ditetapkan. (R,D) Pencatatan dan pelaporan Program
Pelaporan Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulanga
n Tuberkulosis
Jumlah
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak SK tentang Tabel Capaian dan
Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) Penetapan Analisis Indikator
Indikator dan Program
Target Kinerja Pengendalian
Pengendalian Penyakit Tidak
Penyakit Tidak Menular disertai
Menular (dapat capaian dan
dijadikan satu analisisnya(pedoman
SK dengan manajemen
indikator puskesmas)
program
lainnya).
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular Kerangka Bukti pelaksanaan

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait Acuan Kegiatan Program
P2PTM. (R) tentang pengendalian
Program Penyakit Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit Tidak
Menular
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan Rencana KOORDINASI LINTAS

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun Program SEKTOR/LINTAS
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan Pengendalian PROGRAM
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEMA
ditetapkan. (D, O, W) Menular NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Pedoman/ Bukti pelaksanaan
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) Panduan, SOP, kegiatan Posbindu
Kerangka PTM
Acuan Kegiatan
dan
pemeriksaan
PTM di
Posbindu
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu JUKNIS TATA
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan LAKSANA
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan KASUS
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Rencana KOORDINASI LINTAS
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, Program SEKTOR/LINTAS
W) Pengendalian PROGRAM
Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEMA
Menular NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang SOP tentang Bukti pencatatan dan
telah ditetapkan. (D) Pencatatan dan pelaporan Program
Pelaporan Program
Program Pengendalian
Program Penyakit Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit Tidak
Menular
Jumlah
BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu SK Penanggung Bukti pelaksanaan Pemahaman 3.1.1.
dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk jawab mutu, Program peningkatan petugas
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan dengan mutu, Program terhadap
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi kejelasan Keselamatan Pasien, Program
dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W) uraian tugas; Program manajemen peningkatan
Pedoman resiko dan Program mutu, Program
Program PPI Keselamatan
peningkatan Pasien,
mutu, Program Program
Keselamatan manajemen
Pasien, resiko dan
Program Program PPI
manajemen
resiko dan
Program PPI
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan 3.1.2.
lanjut dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap monitoring dan Program kepada ketua
pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program evaluasi Program peningkatan tim mutu
Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program dalam RTM, Lokmin mutu, Program tentang bukti
PPI (D, O, W) Keselamatan perbaikan
Pasien, terhadap
Program pelaksanaan
manajemen Program
resiko dan peningkatan
Program PPI mutu, Program
Keselamatan
Pasien,
Program
manajemen
resiko dan
Program PPI
Jumlah
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK Indikator 3.1.6
pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan Mutu
PPI. ( R ) Puskesmas
(meliputi
Indikator
Nasional Mutu,
Indikator Mutu
Prioritas,
Indikator
Sasaran
Keselamatan
Pasien,
Indikator PPI)
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu Bukti pengumpulan Tanyakan 3.1.6
dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W) dan analisis capaian kepada
indikator mutu petugas cara
pengumpulan
data dan
analisis capaian
indikator mutu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Bukti RTL hasil analisis Tanyakan 3.1.6
puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu capaian indikator kepada
Puskesmas. (D, W) mutu petugas RTL
dari hasil
analisis capaian
indikator mutu
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan Rencana peningkatan Tanyakan 2.3.4. EP2
keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan pengetahuan dan rencana
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W) keterampilan staf peningkatan
yang terlibat dalam pengetahuan
perencanaan dan dan
perbaikan mutu keterampilan
staf yang
terlibat dalam
perencanaan
dan perbaikan
mutu
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator Bukti pengumpulan Tanyakan 3.1.6.
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai data indikator mutu kepada
kebutuhan. (D, W) secara manual petugas cara
maupun secara pengumpulan
aplikasi data indikator
mutu
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran Dokumen validasi Cara input dan Tanyakan 3.1.6.
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) data indikator mutu validasi data kepada
dilakukan sesuai indikator mutu petugas cara
ketentuan input dan
validasi data
indikator mutu
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding Bukti puskesmas cara 3.1.7
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya melakukan analisis melakukan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut (contohnya melihat analisis;
perbaikan. (D, W) trend dari waktu ke Pemahaman
waktu); Dokumen kaji kaji banding
banding data indikator mutu
indikator mutu
Jumlah
STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi Register Risiko 9.1.1. EP 8
dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Register Risiko. (D,W)
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum Identifikasi Daftar
terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Potensi Risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian Program Manajemen 2.3.13 EP 2
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi Risiko hasil analisi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan tercantum dalam RUK
Puskesmas. (D,W) Puskesmas
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan Strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana mitigasi risiko dan
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan pemantauan
infeksi. (D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan Bukti hasil program
rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W) manajemen risiko dan
tindaklanjutnya
EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)
Jumlah
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur SOP identifikasi Bukti dilakukan 7.1.1. EP 7
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pasien identifikasi sesuai
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang prosedur
ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus Bukti dilakukan
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) prosedur tepat
identifikasi pada
kondisi khusus
Jumlah
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca Bukti dilakukan
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi komunikasi efektif di
perintah. (D, O, W) rekam medis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Bukti dilakukan 8.1.4. EP 4
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh pelaporan nilai kritis
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan di rekam medis
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti komunikasi saat
kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, serah terima pasien
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S) (form serah terima)
Jumlah
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Daftar obat yang perlu
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai dan obat
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dengan nama atau
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. rupa mirip
(D,O, W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu pengendalian
diwaspadai (high alert). (D, W) penggunaan
Jumlah
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara SOP Bukti dilakukan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan Penandaan penandaan lokasi
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, lokasi operasi operasi
W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W) sebelum tindakan
dilakukan sesuai
kebijakan
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk bukti dilakukan time-

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau out sebelum operasi
meluruskan kerancuan. (D,W)
Jumlah
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan SOP penapisan Bukti dilakukannya
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk pasien risiko penapisan pasien
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S) jatuh risiko jatuh dan tindak
lanjutnya
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Bukti dilakukannya
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi lokasi yang berisiko
pasien jatuh. (D, O, W) pasien jatuh
Jumlah
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan SK dan SOP dokumen laporan wawancara 9.1.1. EP 6
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang pelaporan insiden dan pelaporan pada petugas
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut insiden insiden ke tim kesehatan dan
terhadap insiden. keselamatan keselamatan pasien; tim
pasien dokumen analisa keselamatan
risiko, investigasi pasien
insiden, dan tindak
lanjut insiden
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien dokumen laporan 9.1.1. EP 5
(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai insiden pada KNKP
kerangka waktu yang ditetapkan.
Jumlah
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak SK dan SOP bukti identifikasi dan pengamatan wawancara
mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan penerapan pelaporan perilaku pelaksanaan secara acak
upaya perbaikannya budaya mutu yang tidak budaya mutu pada petugas
dan mendukung budaya dan kesehatan
keselamatan keselamatan pasien keselamatan tentang
pasien pasien penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien sosialisasi budaya wawancara
pada tenaga kesehatan pemberi asuhan mutu klinis dan secara acak
keselamatan pasien pada petugas
kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
Jumlah
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI SK, Pedoman Dokumen Pelaksanaan
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di dan SOP perencanaan program program PPI di
puskesmas Program PPI PPI, bukti Pelaksanaan puskesmas
program PPI di
puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang program PPI; Data
ditetapkan indikator PPI
Jumlah
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan dokumen ICRA
penyelenggaraan di Puskesmas
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di program PPI; Data
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam indikator PPI
POKOK PIKIRAN
Jumlah
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti penerapan PPI
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur di puskesmas
yang ditetapkan
EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan MOU dengan pihak

limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, ketiga dan evaluasinya
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan
Jumlah
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, SOP kebersihan Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan tangan edukasi kebersihan
keluarga pasien tangan, banner,
leaflet tentang
kebersihan tangan
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia Instrimen monitoring
di tempat pelayanan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen audit dan
kebersihan tangan bukti audit kepatuhan
kebersihan tangan
Jumlah
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui SOP Alur penatalaksanaan
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang penatalaksanaa pasien infeksi, bukti
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta n pasien infeksi identifikasi penyakit
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air infeksi terutama saat
borne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penerimaan pasien di
penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan puskesmas
regulasi yang disusun
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti monitoring dan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, tindak lanjut dari
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk pemantauan
mencegah transmisi infeksi. pencegahan transmisi
infeksi
Jumlah
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SK & SOP Alur penatalaksanaan
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas penatalaksanaa outbreak, Dokumen
n outbreak identifikasi kejadian
outbreak infeksi di
puskesmas atau di
wilayah kerja
puskesmas
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan,

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur monitoring dan tindak
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lanjut dari
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang penanggulangan
disusun kejadian outbreak
infeksi
Jumlah

Cross Reference SIAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cross Reference SIAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator Kinerja Pegawai

EP 4 1.4.2 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi pemantauan terhadap pekerjaan

EP 2 1.4.4 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi KOMPONEN PROGRAM

EP 4 1.4.4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan perbaikan terhadap program

EP 6 1.6.1.6Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

EP 7 1.6.1.7.Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1.Ada kegiatan

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1.Tersedia RPK

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika Ada bukti

EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan Ada hasil Evaluasi

EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Kumpulan

EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks 1. Ada data IKS

EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah 1. Ada bukti

EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, 1.Ada rencana

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang Bukti kegiatan

EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara 1. RUK yang

EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang 1. Bukti pembinaan

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja

EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana atau

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Jadwal Supervisi

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Catatan yang perlu

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan 1.Ada rencana tindak

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Tersedia data capaian

EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak

EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Dokumen bukti 7.4.4. ; 7.6.1

EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Bukti pelaksanaan Pelaksanaan 7.8.1.

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev 8.1.2.

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R) Ada SK,

EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana program penanggulangan Kerangka Ada bukti pelaksanaan

EP 6 EP 6. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan Rencana KOORDINASI LINTAS

EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular Kerangka Bukti pelaksanaan

EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan Rencana KOORDINASI LINTAS

EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk bukti dilakukan time-

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan MOU dengan pihak

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan,

Anda mungkin juga menyukai