PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNCU
Jl. Puncak No. 7 Puncu Kecamatan Puncu
Telp. (0354)7415028 e-mail; puskesmaspuncu@gmail.com

KEDIRI

No Indek : Tanggal pelayanan :

Nama Pasien : Dilayani di Poli :

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN REKAM MEDIS

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

A Isi rekan medis untuk pasien rawat jalan, memuat:

1 Identitas pasien
2 Formulir kajian awal pasien (untuk pasien baru)
3 Tanggal
4 Hasil Anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit )
5 Hasil pemeriksaan fisik
6 Formulir pemeriksaan odontogram (untuk pasien
gigi)
7 Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium (jika
diperlukan )
8 Diagnosa
9 Informed consent/ persetujuan tindakan medik (bila
dilakukan tindakan)
10 Penatalaksanaan
11 Asuhan Kebidanan/Asuhan Keperawatan/Asuhan
Keperawatan Gigi
12 Tanda tangan petugas
13 Tanda tangan pasien /keluarga
B Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat:
1 Identitas pasien
2 Tanggal dan waktu
3 Kondisi saat pasien tiba di Puskesmas
4 Hasil Anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit )
5 Hasil pemeriksaan fisik
6 Hasil pemeriksaan penunjang (bila diperlukan )
7 Diagnosis
8 Informed consent/ persetujuan tindakan medik (bila
dilakukan tindakan)
9 Penatalaksanaan
10 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
Puskesmas dan RTL
11 Tanda tangan petugas
12 Tanda tangan pasien/ keluarga