PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI
JL. Lintas Seram Waiketambaru Bula Barat

MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIK PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

Tanggal : Poli Umum/Poli Gigi/Poli KIA/Poli MTBS

Jam Jam Jam Pemeriksaan Terapi/ Ttd

Identitas Pasien Tanggal Anamnesis Diagnosis
Datang Tunggu dilayani Fisik Edukasi Pemeriksa
No.
No. Nama
RM No. TTL/ Jenis Nama
Nama Pekerjaan Ibu
BPJS Umur Kelamin KK
Kandung

JUMLAH KELENGKAPAN
Jam Jam Jam Pemeriksaan Terapi/ Ttd
Identitas Pasien Tanggal Anamnesis Diagnosis
Datang Tunggu dilayani Fisik Edukasi Pemeriksa
No.
No. Nama
RM No. TTL/ Jenis Nama
Nama Pekerjaan Ibu
BPJS Umur Kelamin KK
Kandung

Evaluasi
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

NO. EVALUASI TINDAK LANJUT KETERANGAN