Pokja 3

No Jenis dokumen yang harus ada Ada Belum

Bab 7
1. Sop pendaftaran
2. Sop untuk menilai kepuasan pelanggan form survey
pasien
3. Sop identifikasi pasien
4. Media informasi di tempat pendaftaran
5. Hasil evlauasi dan penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
6. Sop penyampaian informasi, ketersediaan informasi
lain
7. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan MOU
dengan tempat rujukan
8. MOU dengan tempat rujkan
9. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien / keluarga
10. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti – bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
11. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaaan
terhadap peryaratan kompetensi dan ketenangaan
pelatihan yang diikuti
12. Persyataan kompetensi petugas pendaftaran
13. SOP pendaftaran
14. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (missal SOP rapat
antara unit kerja SOP transfer posyandu)
15. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien misal (brosur, lefleat, poster) maupun
karyawan (melalui rapat)
16. SOP alur pelanyanaan
17. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelanyanan
18. Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diangnostik dan rujukan
konsultatif bukti pelaksanaan rujukan
19. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang lain
20. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelanyanaan
21. Sop pengkajian awal klinis
22. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi
kelengkapan yang memberikan pelanyanan klinis
23. Sop pelanyanan medis, SOP asuhan keperawatan
24. SOP kajian awal (kajian awal klinis
25. SOP triase
26. Kerangka acuan pelatihan petugas IGD, bukti
pelaksanaan (ex : sertifikat BTCLS,)
27. SOP rujukan pasien emergency
28. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi
29. SOP pembentukan tim inter profesi bila di butuhkan
30. SOP pendelegasian wewenangan
31. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk mengikuti pelatihan, sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
32. SOP pemeliharaan sarana gedung, jadwal pelaksanaan
33. Kebijkan dan SOP penyusunan rencana lanyanan
medis
34. Bukti evaluasi kesesuaian, lanyanan klinis dengan
rencana terapi / rencana asuhan (SOP audit klinis)
35. Hasil evaluasi bukti tndak lanjut terhadap hasil
evaluasi
36. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
37. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien
38. SOP pelanyanan terpadu
39. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
resiko pengobatan
40. Rekan medis
41. SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
42. SOP inform consent
43. Form inform consent
44. Dokumentasi bukti bukti pelaksanaan inform consent
hasil evaluasi tindak lanjut
45. SOP rujukan
46. SOP persiapan pasien rujukan
47. Persyatan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
48. SOP pelanyanan klinis
49. SK kepala puskesmas tentang penggunaan dan
pemberian obat dan intravena
50. SOP penggunaan pembuat cairan intravena
51. Rekasn medis pasien pencatatan pemberian obat /
cairan intravena
52. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk
perawatan dan evaluasi lanyanan
53. Data hasil monitoring dan evaluasi
 54. SOP dan identifikasi dan penganan keluhan, analisa
dan tindak lanjut
55. Hasil identifikasi keluhan analisa dan tindak lanjut
56. Dokumen hasil identifikasi analisa dan tindak lanjut
keluhan
57. SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekan medis
58. SOP penolakan untuk tidak melanjutkan pengobatan
59. SOP pemberian analisa loket dan sedasi di puskesmas
60. SOPtindakan pembedahan
61. Panduan penyuluhan pada pasien, media penyuluhan
62. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi atau edukasi pada pasien
63. SOP pemesanan , penyiapan distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
64. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
65. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya menguirangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
66. Jadwal pelakasanaan distribusi makanan, catat
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
bab 8
1. sk tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia , sop pemeriksaan laboratorium, brosur
pelanyanan laboratorium
2. pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelanyanan
3. persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium
4. persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
5. kebijakan dan sop permintaan pemeriksaan,
penerimaan sapsmen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
6. sop pemeriksaan laboratorium
7. sop penentuan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindaklanjut
pemantauan
8. sop penilaian ketepata waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
9. sk dan sop pelanyanan di luar jam kerja
10. sop pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
11. sopsehetan dan keselamatan kerja bangi petugas
12. sop penggunaan alat pelindung diri, sop pemantauan
 terhadap penggunaan alat pelindung diri
13. sop pengelolaan alat bahan berbahanya dan beracun,
sop pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
14. sop pengelolaan refen
15. sop pengelolaan limbah
16. sk tentang waktu penyampaian lapora hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat, hasil pemantauan
17. hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
18. sop pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis,
rekan medis
19. sop pelaporan hasil pemriksaan laboratorium yang
kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
20. sop monitoring , hasil monitoring tindak lanjut
monitoring, rapat rapat mengenai monitoring
pelaksanaan laboratorium
21. sk tentang jenis regensia esensial dan bahan lainyang
harus tersedia
22. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffe stock untuk mrlakukan order)
23. SOP penyimpanan dan distribusi regensi
24. Panduan tertulis untuk evalusi reagensi, bukti evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
25. SOP pelabelan
26. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeiksaan laboratorium
27. Form laporan hasil pemeriksanaan laboratorium
28. SOP evaluasi tentang nilai, hasil evaluasi dantindak
lanjut
29. SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
30. SOP kalibrasi dan validasi instruman
31. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
32. SOP perabaikan, bukti pelaksanaanperbaikan
33. SK tentang PME, hasil PME
34. SOP rujukan laboratorium
35. SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
36. Kerangka acuan program keselamatan/keamanaan
laboratorium, bukti pelaksanaan program
37. Kerangka acuan program keselamatan/ keamanaan
laboratorium dan panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
38. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
 insiden, bukti pelaporan
39. SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahnya
40. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko,identifikasi risiko,
analisi dan tindak lanjut
41. SOP orientasi prosedur an Pratik keselmatan/ keamaan
kerja, bukti pelaksanaan program orientsi
42. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbanhya, peralatan baru, , bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
43. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
44. SOP penyediaan dan penggunaan obat
45. SK penanggung jawab pelanyanan obat
46. SKdan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
47. SK tentang pelanyanan obat 24 jam
48. Formularium obat
49. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formulasi,
hasilevaluasi dan tindak lanjut
50. Sop evaluasi kesesuaian persepan dengan
formularium, hasil evlausi dan tindak lanjut
51. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
52. Sk tentang persyaratan petugas yang bentuk
menyediakan obat
53. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum selesai
persyaratan
54. SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat
55. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadalwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu
stok/kendali
56. Bukti pelaksanaan pengawasan
57. SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
58. SK dan SOP penggunaan obat yang di bawa sendiri
oleh pasien/ keluarga
59. SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaanpsikotropika dan narkotika
60. SOP penyimpanan obat
61. SOP pemberian obat pada pasien dan pelabelan
62. Sop pemberian informasi tentang efek samping obat
 atau efek yang tidak di harapkan
63. Sop tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
64. Sk dan sop penanganan obat kadalwarsa atau rusak
65. Sop pelaporan efek samping obat
66. Sop pencatatan pemantauan, pelaporan efek samping
obat KTD
67. Sop tindak lanjutefeksamping obat dan KTDsop
identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
68. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
69. Sk penanggung jawabtindak lanjut pelaporan
70. Laporan dan buti pelaporan
71. Sk dan sop penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja, daftarobat emergency diunit pelnyanan
72. Sop penyimpanan obat emergency di unit pelanyanan
73. SOP monitoring penyediaan obat emergency di unit
kerja, hasil moitoring dan tindak lanjutkerangka acuan
program dan sop pngamanan radiasi
74. Kerangka acuan program dan dokumen program
keselamatn di puskesmas
75. Kebijakan dan sop tentang pemenuhan satandar dan
peraturan perundangpengguna peralatan
radiodiagnostik
76. Sk dan sop penganan dan pembunagan bahan infeksius
dan berbanhay
77. SOP manajmen risiko pelanyanan radiodiagnostik ,
sop penggunaan peralatan khususuntuk mengurangi
resiko radiasi
78. Sop program oreientasi pelaksanaan program orientasi
evlauais da tidak lanjut program, evlausi, bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
79. Sop penidikan utuk prosedur baru dan baham
berbanya, bukti pelaksanaan evaluasi dan tidak tidak
lanjut
80. Sk penanggung jawab da petugas pemeriksaan
raidodiagnostik
81. Sk tentang persyaratan penangungg jawab dan petugas
pemerikasan radiodiagnostik pola ketenangan, profil
pengawai dan kesesuaian dengan persyatan
82. Sk tentang ketentuan petugas yang emnginterpretasi
hasil pemeriksaan radioduoagostik
83. Sk tentang ketentuan petugas yang memperifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
84. Pola ketenangan pemenuhan terhadap pola ketengaan
tindak lanjut jika tidak sesuai
85. Sk tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
86. Sop monitoring ketepatan waktu hsil monitoruing dan
tindak lanjut monitoring
87. Keangka acuan atau panduan program pemeliharaan
peralatan radiologi
88. Panduan program daftar inventaris
89. Panduan program jadwal inspeksi dan testing , bukti
inspeksi dan testing
90. Panduan kalibrasi dan peawatan peralatan bukti
kalibrasi dan perawatan
91. Panduan monitoring da bukti
92. Sk tentang filem perbekalan yang harus disediakan
93. Sop penyimpanan dan distribusi perbekalan
94. Sop monitoring ketersediaan perbekalan hsil
monitoring da tindak lanjut
95. Pemberian label pada semuia perbekalan sk tentan
p[ersyaratan penanggung jawab pelanyanan
radiodiagnostik
96. Sk tentang persyaratan pelaksanaan persyaratan
pelanyanan
97. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan moitoring hasil monitoring dan tindak
lanjut
98. Sop monitoring administrasi radiodiagnostik
99. Panduan pengendalian mutu pelanyanan
radiodiagnostik pelaksanaan pengendalian pelaporan
tindak lanjut
100. Hasil pemantauan dan reviu elnyanan radiologi
tindak lanjut hasil pemantauan dan reviu
101. Panduan program pengendalian mutu
102. Sk tentang standarisasi kode klasifiksi
diangnosis dan terminology yang di gunakan
103. Standarisasi kode klasifikasi diangnosis dan
terminology di puskesmas
104. Pembakuan sengkata yang digunakan
105. Sk dan sop tentang akses terhadap rekan medis
106. Sk pelanyan rekan medis dan metode
identifukasi
107. Sk tentang system pengkodean penyimpanan
dokumentasi rekan medis
108. Sk dan sop penympanan trekan medis
109. Sk tentang isi rekan medis
110. Sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekan medis pelaksanaan penilaian dan bukti
pelaksaan penialaian hasil dan tindak lanjut penilaian
111. Sop pemantauan lingkungan fisik puskesmas
jadwal pelaksaan dan bukti pelaksaan
112. Sop pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik aiar, pentilasi gas dan system lain, bukti
pemantauan dan tindaka lanjut
113. Sop jika terjadi kebakaran ketersediaan apar
pelatihan penggunaan apar, pelatihan jika terjadi
kebakaran
114. Sk dan sop pemantauan kendaraan perbaikan
sran dan peralatan
115. Dokumentasi pelaksaan pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan
116. Sk dan sop invetarisasi pengeloalaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbanya
117. Sk dan sop pengendalian dan pembuangan
limbah berbanya
118. Sop pemantauan pelaksaan kebikajakan dan
proseduir penanganan bahan berbanya bukti
pemantauan dan tidak lanjut
119. Sp pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penganan limbah pemantauan dan tindak
lanjut
120. Rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
121. Rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas pmemuat perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihapetugs pemntauan dan evaluasi
sk dan sop memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan pewatan lebih lanjut(tidak
siap pakai) sera alat alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakkan
122. Sop sterilisasi
123. Sop pemantauan berkal pelaksanaan proseduar
pemeliharaan dan sterilisasi istrumen, sk petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan hasil
pemantauan tindak lanjut pemantauan
124. Sop tentang penangan bantuan peralatan
125. Datar inventaris [erlata klinis di puskesmas
126. Sk pengnggung jawab engelola prelatan dan
 kalibrasi
127. Sop control peralatan, testing dan perawatan
secar ruti untuk perawatan secara rutin untuk perlatan
klinis yang di gunakan
128. Dokumentasi hasil pemantauan
129. Sop pengantian dan perbaikan dan perbaikan
lat yang rusakpola ketenangan dan persyaratan
kompetensi tenga yang memberi pelanyanan klinis
130. Sop penilaian kualifikasi tenga dan penetapan
kewewenagan
131. Sop kredensial tim kredensial bukti-bukti
sertifikasi dan lisensi
132. Sop peningkaan kompetensi pemetaan
kompetensi rencan peningkatan komptensi pbukti
pwelaksanaan
133. Sop penilain kiinjerja petugas pembero
pelanyanan klnis proses evaluasi, hasil evalausi dan
tindak lanjut
134. Bukti analisis bukti tindak lanjut
135. Sk tentang keterliatan petugas pemberi
pelanyanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
136. Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan
137. Bentuk bentuk dukungan manajemen
untukpenduidikan dan pelatihan
138. So evaluasi hasil mengikuti pendidiakan dan
pelatihan , bukti pelaksanaan evaluasi
139. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Bab 9
1. Sk tentang kewajiban tenaga klii=nis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indicator mutu
klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
3. Hasil pegumpulan data, bukti analisis dan pelaporan
berkala indicator mutu klinis
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi , bukti tindak lanjut
5. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
6. SK dan SOP penanganan, KTD, KTC, KPC, KNC
7. SK tentang penerapan manajemen risiko risiko klinis,
 panduan manajemen, bukti indentifikasi risiko analisi,
dan tindak lanjut risiko planyanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasusu)
8. Bukti analisisi dan upaya meminimalkan risiko
9. Kerangka acuan, perencanaa program keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
10. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas, dalam
pelanyanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
11. Sk dan sop tentang penyusunan indicator perilaku
pemberi lanyanan klinis dan penilaianan
12. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersedianaan
sumber daya
13. Kerangka acuan, perencana program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien , bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
14. Rencan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoring bukti evaluasi dan
tindak lanjut
15. Bukti penetapan pelanyanan prioritas untuk dai
perbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
16. Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi
pelaksanaan sosialisai tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara priodik
17. Bukti keteruntungan tampan puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan prioritas pelanyanan yang
akan di perbaiki
18. Rencana perbaikan pelanyanan puskesmas prioritas,
bukti keterlibatab dalam penyusunan prioritas
19. Rencana peerbaikan pelanyanan klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam pelaksanaan
20. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
21. Sk tentang standar dan sop lanyana klinis, bukti
monitoring pelaksanaan standart dan sop , hasil
monitoring dan tindak lanjut
22. Sop pelanyanan klinis yang menunjukkan adanya
acuan renfrensi yang jelas
23. Sk tentang penetapan dokumen external yang menjadi
acuan dalam penyusunan standart pelanyanan klinis
24. Sop tentang prosedur penyusunan lanyanan klinis
25. Dokumen sop lanyanan klinis di puskesmas
26. Sk tentang indicator mutu lanyanan klinis
27. Sk tentang sasaran sasaran keselamatan pasien
28. Bukti pengukuran mutu lanyanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien , pelanyanan
penunjang diagnostic, penggunaan obat antibiotika dan
pengendalian infeksi nosocomial, buktimonitoring
dan tindaklanjut pengukuran mutu lanyanan klinis
29. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien , bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu lanyanan klinis
30. Penetapan target yang akan di capai dari tiap indicator
mutu klinis dan keselamatan pasien
31. Adanta target pencapaian mutu klinis yang rsional di
puskesmas berdasrakan berbagai pertimbangan
32. Bukti keterlibatan tenaga tenaga pe,beri lanyanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelanyanan yang prioritas akakn di
perbaiaki
33. Bukti pengumpulan data mutu lanyanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodic
34. Bukti dokumentasi pengumpulan data lanyanan klinis
35. Bukti anaisisi penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu lanyanan klinis dan keselamatyan
pasien
36. Dokumen di puskesmas sk semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelanyanan klinis
dankeselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fugsi masing masing dalm tim
37. Sk pembentukan tim peningkatan mutu lanyanan klinis
dan keselamatan pasien , uraian tugas, program kerja
tim
38. Uraian tugas dan tanggung jawab masing masing
anggota tim
39. Rencana dan program tim peningkatan mutu lanyanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring dan evaluasi
40. Laporan hasil monitoring mutu lanyanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodic
41. Hasil analisa kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu lanyanan
42. Rencana program berbaikan mutu lanyanan klinis dan
keselamatn asien
43. Sks tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
 pelaksanaan kegiatan yang di rencanakan
44. Sk tentang petugas yang berkewajiban melakukan
melakukan pemantauan pelaksananna pelanyanan
45. Bukt pelaksanaan , bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelakssanaan
perbaikan mutu lanyanan klinis dan keselamatan psien
46. Ukti pencatatan pelaksanaan kegiatan lanyanan klinis
dan keselamatan pasien
47. Bukti evaluasi pemilih dengan menggunakan indicator
mutu lanyanan klinis dan keselamatan
48. Bukti tindak lanjut , bukti perubahan prosedur
49. Dokumentasi keselamatan upaya peningkatan mutu
lanyanan klinis dan keselamatan psien
50. Sk dan sop penyampaian informasi peningkatan mutu
lanyana klini dan keselamatan pasien
51. Dokumen / laporan mutu lanyanan klinis dan
keselamatn pasien , laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan dan keselamatan lanyanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatn psien
52. Hasil evaluasi dan tinak l;anjut
53. Dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kabupaten kota
No Bukti telusur yang harus ada Ada belum
Bab 7
1. Pemahaman Prosedur, Pelaksanaan Prosdur
2. Pemahaman alur pendaftaran
3. Pelaksanaan survey pelanggan atau mekanisme lain
(misalnya kotak saran, sms dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil survey pelanggan
4. Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan / mencegah terjadinya
kesalahan
5. proses pemberian iformasi di tempat pendaftaran
6. pemahman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien
7. proses pendaftaran pasien apakah memperhatikan hak-
hak pasien
8. pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
9. proses pendaftaran pasien
10. proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi antar unit erasuk transfer
pasien
11. pross pendaftaran yang memperhatikan hak dan
 kewajiban pasien/keluarga
12. pemberian informasi tentang alur pelanyanan klinis
13. proses rujukan ke sarana kesehatan lain
14. proses identifikasi hambatan
15. pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan
16. pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam
pelanyanan
17. proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan
18. observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian
asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnose
19. ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu
20. pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekan
medis pasien
21. pelaksanaan SOP
22. pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas atau unit terkait
23. proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
24. pelaksanaan pelatihan
25. proses pelatihan triase di unit gawat darurat dan
pemelihan pasien berdasarkan triase
26. proses stabilisasi pasien sebelum di rujuk, proses
komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan
rujukan
27. proses pelaksanaan kajian oleh tenaga professional
sesuai peryataan
28. pelaksanaan kajian dan penaganan pasien secara tim
bila di perlukan
29. proses pelaksanaan pelanyanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
30. pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
31. pelaksanaanpemeliharaan sarana, pelaksanaan
sterilisasisesuai dengan sop.
32. Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencan lanyanan medis dan lanyanan
terpadu
33. Pelaksanaan evaluasi lanyanan klinis
34. Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
35. Proses penyusunan rencana lanyanan, apakah
melibatkan pasein, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien
36. Rencana lanyanan
37. Rencana lanyanan, proses penyusunan rencana
lanyanan
38. Proses pemberian lanyanan
39. Pelaksanaan lanyanan terpadu
40. Pelaksanaan identifikasi resiko
41. Informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
42. Pelaksanaan rencan lanyana terpadau
43. Pemberi informasi tentang tindakan medis/
pengobatan yang beresiko
44. Pelaksanaan informed consent
45. Proses rujukan kesarana kesehatan lain
46. Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
47. Komunikasi dengan fasilitas esehatan sarana rujkan
48. Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan
pada pasien
49. Isi informasi rujukan
50. Resume klinis pasien yang di rujuk
51. Isi resume klinis
52. Monitoring pasien selama proses rujukan
53. Proses pelaksanaan lanyanan
54. Pelaksanaan informed consent
55. Pelaksanaan prosedur
56. Pelaksanaan rujukan
57. Pelaksanaan kewaspadaan universal
58. Pelakssanaan pemberian obat / cairan intravena
59. Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indicator yang ditetapkan
60. Proses analisi pencapaian indicator
61. Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
62. Tindak lanjut keluhan pasien / keluarga
63. Pelaksanaan lanyanan yang menjamin keseimbangan
64. Pelaksanaaan pemberian informasi tentang hak
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
65. Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekwensi keputusan unutk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
66. Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung
jawab berkaitan tentang keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan pelaksanaan pemberian
informasi tentang tersedianya alternative pelanyanan
dan pengobatan
67. Pemberian anastesi loka dan sedasi
68. Monitoring pasien selama pemberian anastesi local
dan sedasi
69. Pencatatan pemberian anastesi local dan sedasi dan
teknik pemberian anastesai local dan sedasi dalam
rekan medis
 70. Proses kajian sebelum melakukan tindakan
pembedahan
71. Penyusunan rencana asuhan pembedahan
72. Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
73. Pelaksanaan pembedahan
74. Pencatatn laporan operasi
75. Monitoring status fisiologi pasien
76. Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekan medis
77. Materi pendidikan /penyuluhan pada pasien, catat
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekan medis
78. metode pendidikan /penyuluhan pada pasien, catat
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekan medis
79. Penilaian efektifitas pendidikan/ penyuluhan pada
pasien, catat pendidikan / penyuluhan pada pasien di
rekan medis
80. Ketersediaan pemberian makanan secara regular
81. Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
82. Penyusunan rencana asuhan gizi pada pasien rawat
inap
83. Variasi pilihan makanan
84. Edukasi pada keluarga tentang pemberian diit pasien
85. Proses penyiapan dan distribusi makanan
86. Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
87. Distribusi makanan ketepatan waktu distribusi
makanan
Bab 8
1. Jam buka pelanyanan, ketersediaan pelanyanan ,
pelanyanan laboratorium oleh petugas yang kompeten
2. Pemenuhun persyaratan kompentensi
3. Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
4. Pelaksanaan prosedur
5. Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
6. Evaluasi dan tinak lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerhan hasil laboratorium
7. Pemeriksaan di luar jam kerja
8. Pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur
9. Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Pemantauan hasil pelaporan hasil pemeriksanaan
laboratorium untuk pasien urgen gawat darurat
11. Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium
yang kritis
12. Pelaksnaan prosedur siapa dan kepada siap hasil
pemeriksanaan kritis di laporkan
13. Pencatata hasil laboratorium yang kritis
14. Onitoring pelaksnaan prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis
15. Ketersediaan regensi buffer regen di laboratorium
16. Penyimpanan dan distribusi regensia
17. Pelaksaan [anduan
18. Pelaksanaan sop pelabelan
19. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
20. Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
21. Pelaksanaaan sop pengendalian nialai
22. Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
23. Elaksanaa perbaikan
24. Pelaksanaan rujukan
25. Pelaksnaaan pmi dan pme
26. Pelaksanaan program keselamatan keamanaan
laboratorium
27. Pelapora kegiatan progrsm keselamatan
28. Proses penanganan dan pembuangan bahan berbanya
29. Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
30. Pelaksanaan orientasi
31. Pelaksnaan pendidikan dan pelatihan
32. Metode penilaian pengendalian , penyediaan dan
penggunaan obat
33. Bangaiman menjamin ketersediaan obat di puskesmas
34. Pelaksanaan kebijakan pelanyana obat 24 jam
35. Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
36. Pelaksanaan kesesuaian persepan dengan formularium
37. Pelaksanaan kebijakan
38. Pelaksanaan sop
39. Pelaksanaan pengawasan oleh dinas kesehatan
kabupaten kota
40. Pelaksanaa kevbijakan dan sop
41. Pelaksanaan sop dan penyimpanan obat
42. Pendokumentasian efek samping obat
43. Opelaksanaan tindak lanjut , pencatatn kejadian efek
samping obat , KTD dan tidak lanjut
44. Pelaksanaan plaporan kesalahan pemberian obat dadn
knc sesuai waktu yang di tentukan
45. Penanggung jawab untuk mengambil tindak lajut
terhadap laporan
46. Pemanfaat p[elaporan utuk perbaikan
47. Penyediaan obat emergenci di unit pelanyanan
48. Pelaksanaan penyimpanan obat di unit pelanayanan
49. Pelaksanaan monitoring obat emergency di unit
planyanan
50. Pelaksanaan kebijakan dan sop
51. Pelaksanaan program dan sop
52. Pelaksanaan manajemen resiko dan penggunaan
perlatan khusus untuk mengurangi resiko
53. Pelaksanaan program evaluasi
54. Pelaksanaaprogram pendidikan jika ada prosedur baru
ataupun bahan berbanya
55. Kesesuain dengan persyaratan
56. Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
57. Monitoring ketepatan waktu
58. Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksanaan radiodiagnostik
59. Pelaksanaan program pemeliharaan
60. Ketersediaan filem regensia dan perbekalan
61. Pelaksanaan sop
62. Monitoring ketersediaan perbekalan
63. Kesesuaian terhadap persyaratan
64. Pengembangan kebijakan prosedur , monitoring
elaksanaan pelanyanan radiodiagnostik
65. Monitoring administrasi radiodoagnostik
66. Pelaksanaan program pengendalian mutu
67. Pelaksanaan pemantauan dan reviu serta tindak lanjut
68. Pelaksanaan program pengendalian mutupelaksanaan
akses terhdap rekan medis
69. Pertimbangan pemberian hakpelaksanaan
penyimpanan rekan medis
70. Isi rekan medis
71. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekan medis
72. Pelaksanaan kebijakan, sop dan pemantauan
lingkungan
73. Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi
jika terjdai kebakaran
74. Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tinadk lanjut
pelaksanaan program
75. Pelaksanaanp penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
76. Penghitunagan pola ketenagaan
77. Penilaian kualifikasi tenaga
78. Pelaksanaan kredensial
79. Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelanyanan
klinis
 80. Pelaksanaan evaluasi kerja
81. Pelaksanaan analisis kerja dan tindak lanjut
82. Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelanyanan
klinis
83. Dukugan pendidikan dan pelatihan
Bab 9
1. Keterlibatan daam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Pengumpulan data , analisis , pelaporan pelaporan
pencapaian indicator mutu klinis
3. Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan
penilaian mutu kli nis
4. Pelaksanaan identifikasi dokumentasi dan pelaporan
KTD, KPC, KNC
5. Analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC, KPC
6. Pelakanaan manajeman risiko klinis di puskesmas
7. Aalisa resiko dan upaya menimbulkan risiko
8. Pelaksanaan program keselamatan pasien
9. Pelaksanaan evaluasi da perbaikan perilaku
pelanyanan klinis
10. Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam pelanayanan
11. Keterlibatan dalam penyusunan indicator mutu klinis
dan indicator prilaku pemberi lanyanan klinis, serta
peningkatan mutu dan keselmatan pasien
12. Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasiaen
13. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
14. Pelaksanaan evaluasi tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
15. Identifikasi proses prioritas kriteria, proses identifikasi
, siapa saja yang terlibat
16. Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan asien
17. Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
18. Keterlibatan dalam menetapkan prioritas
19. Keterlibatan penyusunan rencana perbaikan
pelanyanan klinis yang prioritas
20. Pelaksanaan perbaikan pelanyanan klinis
21. Evalusi dan tindak lanjut peningkatan mutu lanyanan
klinis
22. Pelaksanaan penyusunan standart/sop pelanyanan kinis
 berdasarkan prioritas fugsi dan proses pelanayanan
23. Adanya laporan pembahasan sop lanyanan klinis di
puskesmas
24. Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan siop tentang prosedur penyusunan sop
klinis
25. Proses penyusunan standart dan sop lanyana klinis
prosedur penyusunan yang disepakati
26. Proses penyepakati penetapan indicator mutu lanyanan
klinis
27. Proses penyepatai penetapan sasaran keselamatan
pasien
28. Pelaksanaan pengukuran mutu lanyanan klinis,
monitpring dan tindak lanjut
29. Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien ,
monitoring dan tindak lanjut
30. Proses penetapan target yang akan dicapai
31. Proses penetapan target yang akan di capai,
pertimbangan dalam menetapkan tareget
32. Proses penetapan target yang akan di capai ,
keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target
33. Proses pengumpulan data
34. Prose dkumentasi ata mutu layana klinis
35. Pelaksanaan analisisi penetapan strategi dan
penyusunan rencan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
36. Tanggung jawab dan uraian tugas pihak pihak terlibat
dalam peningkatan mutu lanyanan klinis dan
keselamatan paien
37. Pembentukan tim , penyusunan program kerja ,
pelaksanaan program kerja
38. Pemahaman terhapdap uraian tugas tim
39. Pelaksanaan peningkatan mutu pelanayanan klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
di susun oleh tim
40. Analisa dan pembahasan berkala hasil monitoring dan
peningkatan program lanyanan peningkatan mutu
pelanyanan klinis kesimpulasn dan rekomendasi
41. Pelaksanaan analisi penyebab maslah da hambatan
peningkatan mutu lanyana linis dan hambatan [asien
42. Pengurauian program perbaikan mutu lanyanan klinis
dan keselamatan pasien
43. Pertimbangan dalam penyusunan rencana
44. Pelaksanaan program monitoring program alanalisis
dan tindak lanjut monitoring
45. Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indicator
mutu lanyanan klinis pasien
46. Tindak lanjut perbaikan dan mutu lanyana klinis
47. Sosialisasi dan keselamatan mutu lanyanan klinis dan
keselamatan pelaksanaan evalusi sosialisasi dan
komuniksai