PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RSUD Dr. ABDUL RIVAI

Jalan Pulau Panjang Telp. (0554) – 21098, - 21064, - 21118
TANJUNG REDEB

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. ABDUL RIVAI TANJUNG REDEB

NOMOR : 445 / / TU.I / X / 2016

T E N T AN G

DAFTAR KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) YANG HARUS DILAPORKAN

RUMAH SAKIT Dr. ABDUL RIVAI TANJUNG REDEB

DIREKTUR RSUD Dr. ABDUL RIVAI

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Dr. Abdul Rivai Tanjung Redeb sebagai institusi
yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah
Sakit Dr. Abdul Rivai Tanjung Redeb dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Daftar Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Yang Harus Dilaporkan Dr.
Abdul Rivai Tanjung Redeb sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien
di rumah sakit

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

MEMUTUSKAN
Menetapkan : DAFTAR KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) YANG HARUS
DILAPORKAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Daftar Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang Harus Dilaporkan Rumah Sakit
 Umum Dr. Abdul Rivai Sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : 04 Oktober 2016
Direktur

Dr. Hj. Nurmin Baso M., Sp.Rad., M.Kes.

Nip. 19670114 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RSUD Dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang Telp. (0554) – 21098, - 21064, - 21118
TANJUNG REDEB

Lampiran keputusan direktur RSUD Dr.Abdul Rivai Tanjung Redeb

Nomor : 445 / / TU.I / X / 2016

DAFTAR KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) YANG HARUS DILAPORKAN

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera
pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dapat terjadi karena keberuntungan (misal pasien menerima suatu obat kontraindikasi
tapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan dosis lethal akan
diberikan tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini, lalu
diberikan antidotumnya)

Pelaporan terkait hal hal KNC yang harus dilaporkan akan mencegah terjadinya suatu
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Terkait jumlah insiden paling banyak adalah kasus
medikasion error maka kasus terkait KNC yang dilaporkan adalah KNC terkait medication
errorr. Hal-hal lain terkait insiden yang kejadiannya bisa berakibat fatal adalah insiden di
ruang operasi, dan laboratorium, sehinggga KNC di ruang operasi dan laboratorium juga
harus dilaporkan. KNC lain yang digolongkan disini disusun berkaitan dengan risk register,
yang mungkin terjadi. Hal KNC dalam pelayanan dan properti termasuk dalam KNC yang
harus dilaporkan.

Daftar KNC yang harus dilaporkan

No Tipe KNC Jenis insiden

1. KNC dalam Pelayanan lama di Laboratorium, Radiologi, Pendaftaran, RM, Kasir,
pelayanan Farmasi
Salah pasien karena salah identifikasi (kesalahan penempelan
stiker/label) di Surat permintaan pemeriksaan penunjang medis, resep, dll
Kerahasiaan informasi pasien tidak terjaga
Reaksi alergi pada pemberian obat, transfusi darah/produk darah
Hasil laboratorium pasien pulang menumpuk/ tertinggal di ruangan
perlindungan pasien dari kerusakan dan kehilangan tidak adekuat
Hasil tertunda / lama & komplain dari pelanggan karena alat pemeriksaan
error
Pasien, keluarga, dan petugas terkena aliran listrik, jaatuh karenaa kabel
listrik yng tidak rapi
Reagen tidak memenuhi syarat : habis/ED/rusak
2 Medication error Resep sulit terbaca atau tidak jelas
Resep salah identitas pasien
Resep salah dosis/kekuatan sediaan/frekuensi
Salah pengambilan/pemberian obat
Salah peracikan obat/bentuk sediaan
Salah rute pemberian obat
Salah instruksi/etiket/labeling
 Salah penyimpanan obat
Pasien tidak mendapatkan obat/ketidakpatuhan
Obat kadaluarsa/rusak
Adanya interaksi obat
Duplikasi obat
Obat yang diresepkan tidak indikasi
3 KNC di ruang Salah pasien, salah sisi, salah prosedur operasi
operasi Gigi pasien lepas saat intubasi
Luka bakar pada pasien saat penggunaan Electro Surgery Unit (ESU)
Insiden terkait ketidaktersediaan alat dan bahan, obat yang diperlukan
untuk tindakan operasi
Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi
Terjadi alergi terhadap obat anasthesia
4 KNC di salah identitas pasien dalam surat pengantar
laboratorium Salah sampel
Hasil kritis terlambat dilaporkan
salah mendokumentasikan hasil laboratorium
Alat pemeriksaan di laboratorium error
Sampling ulang karena sampel tidak memenuhi syarat
Reagen tidak memenuhi syarat : habis/ED/rusak
Permintaan hasil per telpon menyita waktu petugas laboratorium dan
hasil kurang dapat dipertanggung jawabkan (salah ucap/baca)
Kerja petugas laboratorium tak efektif karena order tak terjadwal, tidak
terkirim, tidak teratur dan tidak terinput
Specimen / hasil rusak karena tetesan air
5 KNC terkait Sumber daya listrik tidak memadai : mati, UPS rusak, dll
property Kebakaran karena penyimpanan gas LPG, Kortsleting Listrik, AC Bocor,
penyimpanan bahan mudah terbakar
Terjadi kehilangan atau pasien kabur karena banyak pintu penghubung
Berkas RM rusak karena tempat penyimpanan bocor
Pasien kabur / kehilangan karena banyak pintu / jalan keluar
Alat medis rusak/tidak siap pakai
Kehilangan data/File
Bahan makanan tidak beku dan rusak
Banjir/Air menggenang/Becek karena infrastruktur yang kurang baik
Alat medis tidak dikalibrasi rutin
Komputer tidak dapat masuk jaringan
Mesin server mati dan SIM error
Persediaan barang kosong