PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
JL. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya, (60235)
Telp. (031)8290043

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / A.I.SK.50.0013.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

TIM AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN 2015

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Tim Akreditasi UPTD. Puskesmas Gayungan Surabaya
tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah
Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota
Surabaya Nomor 12);
13. Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2010 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya
14. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun
2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012
Nomor 27);
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/
436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

TENTANG TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
TAHUN 2015;

KESATU : Menetapkan Pembentukan Struktur Organisasi dan Keanggotaan Tim

Akreditasi UPTD Puskesmas Gayungan Tahun 2015;

KEDUA : Susunan Penanggung Jawab Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Gayungan

tercantum pada Lampiran I Keputusan ini;

KETIGA : Susunan Keanggotaan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Gayungan tercantum

pada lampiran lampiran II Keputusan ini;

KEEMPAT : Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Gayungan tercantum pada lampiran

lampiran III Keputusan ini;

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
KELIMA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada
APBD Pemerintah Kota Surabaya dan Dana Operasional Puskesmas Tahun
2015;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 24 Juli 2015
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 /A.I.SK.50.0013.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal : 24 Juli 2015

PENANGGUNG JAWAB DAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN

NO JABATAN

I PENANGGUNG JAWAB
II KETUA
III WAKIL KETUA
IV SEKRETARIAT
V TIM PELAKSANA
1. MANAJEMEN
2. PROGRAM
3. KLINIS

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
 Nomor : 440 /A.I.SK.50.0013.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal : 24 Juli 2015

PENANGGUNG JAWAB DAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI

DI UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN

NO NAMA JABATAN NAMA

I PENANGGUNG JAWAB dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

II KETUA dr. PUSPITA SARI

III WAKIL KETUA drg. PUTIK MAYA SARIRI

IV SEKRETARIAT 1. RIRIN TRI ANDRIATI, S.KM

2. HARRIS KURNIAWAN, S.Kom

V TIM PELAKSANA 1. ZAINAL ARIFIN (Koordinator)

1. POKJA 1 (MANAJEMEN) 2. dr. ANNISA NURIDA
3. drg. WULAN RIEZKY S
4. HARRIS KURNIAWAN, S.Kom
5. FATCHUR RAHMAN
6. SADAT PURWONO
7. SRI SUDARMI, Amd.Keb
8. AGUS SETIAWAN, Amd.Kep
9. URIPAH, Amd.Kep
10. VANDA YUSTIARANI, S. Psi.
11. YULISTIYANA, Amd.Far
12. BAMBANG WIDJAJANTO
13. MASRI‘AH
14. BAGUS PRASETYO WIBOWO
15. MUJIATI

1. drg. PUTIK MAYA SARIRI (Koordinator)

2. RIRIN TRI ANDRIATI, SKM
2. POKJA 2 (PROGRAM) 3. SRI LESTARI W., Amd.Keb
4. BINA SISWANDENI, Amd.KL
5. BATI ASTUTI, Amd.Gz
6. SRIYANI, Amd.Keb
7. TRILUKI SURYASARI, Amd.Kep
8. EKA NURDIANTI, Amd.Kep
9. MOEDJI ASTOETIK
11. MARWIYAH
12. ENDAH MASTUTI, Amd.Keb
13. SOLICHA, Amd.Keb
14. GUNARAN RACHMAWATI, Amd.Keb
15. DIAN SEPTA HAJIZAH, Amd.Keb
16. FITRI PRASTYO RINI
17. BUDI WAHYONO

1. dr. DYANA RACHMAWATI (Koordinator)

2. NANIK ISWATI, S.Si, Apt
3. dr. PUSPITA SARI
3. POKJA 3 (KLINIS) 4. drg. FARIA KAMALA
5. dr. WINDA IKA WIDYASTUTI
6. SUNIAH, Amd.Kep
7. ISMAIL RIDWAN, Amd.Kep

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
 8. RIZA AGUSTINA
8. MARTINI SULISTYOWATI, Amd.Keb
9. TUTIEK ENDANG,Amd.Keb
10. LATHIFAH AZKHIYATI S., Amd.AK
12. YOLANDA EGAWATI, Amd.PK
13. WINARKO
14. MUNADI
15. ANTO SUTRISNO

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

LAMPIRAN III
pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com
 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 /A.I.SK.50.0013.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal : 24 Juli 2015

STRUKTUR ORGANISASI
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@gmail.com