PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KANGAYAN
KECAMATAN KANGAYAN
Jl. Raya Patapan
Kode Pos 69491

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
(.......................................)
Kabupaten Sumenep
Di
SUMENEP

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /435.102.129/2015

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. 1 ( satu ) Lembar Disampaikan dengan

hormat untuk
menjadi maklum

Kangayan, ......................... 2015

Kepala UPT Puskesmas Kangayan
Kecamatan Kangayan

H. D. MADUKA, S.Kep Ners

NIP.19631203 198303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KANGAYAN
KECAMATAN KANGAYAN
Jl. Raya Patapan
Kode Pos 69491

Nomor : / / 435.102.129/2015 Kangayan , 2015

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
a/n. dr. Widiyana
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep
DI
SUMENEP

Menindaklanjuti sebagaimana permohonan cuti PNS dilingkungan pemerintahan kabupaten

sumenep, maka bersama ini kami kirimkan permohonan cuti bersalin PNS :

Nama : dr. WIDIYANA

NIP : 19830522 201407 2 001
Jabatan : Dokter UPT. Puskesmas Kangayan
Instansi : UPT. Puskesmas Kecamatan Kangayan
Dinas Kesahatan Kabupaten Sumenep

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kangayan

Kecamatan Kangayan

H. D. MADUKA, S.Kep Ners

NIP.19631203 198303 1 007
 LAMPIRAN VII : SE KEPALA BKN
Nomor : 01/ /SE/1997
Tanggal : 25-12-1997
----------------------------------------------------
Sumenep, 2015

Nomor : / / 435.102.129/2015 Kepada

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
a/n. dr. Widiyana Melalui : Kabupaten Sumenep
Pendidikan dan Pelatihan
DI -
SUMENEP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDIYANA

NIP : 19830522 201407 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I ( IIIb )
Jabatan : Dokter
Instansi : UPT. Puskesmas Kangayan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin anak kedua untuk Tahun 2015 Selam 2 bulan,
2 bulan setelah melahirkan terhitung mulai tanggal 09 Juni 2015 s/d 08 Agustus 2015. Selama
menjalankan cuti alalmt saya di Jl. ...............................sumenep.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

CATATAN KEPEGAWAIAN

Cuti yang diambil adalah tahun yang dr. Widiyana

Bersangkutan : NIP. 19830522 201407 2 001

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
3. Cuti Sakit LANGSUNG
4. Curi Alasan Penting
5. Cuti Bersalin
6. Keterangan Lain

H. D. MADUKA, S.Kep Ners

NIP.19631203 198303 1 007

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BEWENANG

MEMBERIKAN CUTI

dr. H. F A T O N I, M.Si
Pembina
Nip.19631221 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KANGAYAN
KECAMATAN KANGAYAN
Jl. Raya Patapan
Kode Pos 69491

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/MALAHIRKAN

Nomor : / / 435.102.129/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan KIA Puskesmas Kangayan Kecamatan Kangayan
menerangkan bahwa :

Nama : dr. WIDIYANA

Pekerjaan : Dokter UPT. Puskesmas Kangayan
Alamat : Dsn. Giring Barat RT/RW 001/001 Ds. Manding Kec. Manding
Suami :
Pekerjaan :

Pada pemeriksaan kami ternyata umur kehamilan 32 minggu dengan taksiran persalinan 09 juni 2015,
maka cuti hamil tersebut mulai tanggal 18 Mei 2015 s.d 18 Agustus 2015, 1 (satu) bulan sebelum melahirkan
dan 2 (dua) bulan setelah melahirkan.

Kangayan , 2015

Bidan KIA UPT. Puskesmas Kangayan

ILTIFAMA, AMd.Keb.
NIP. 19870126 201101 2 017