PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PANONGAN
Jalan Raya Jaka Kusuma No 02 Desa Panongan Kec. Jatitujuh Tlp. (0233) 882974

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BA/02/PNG/2017

Tentang
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN BELANJA OBAT PUSKESMAS PANONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di UPTD Puskesmas Panongan Dinas Kesehatan Kabuapten Majalengka, kami yang bertanda
tangan di bawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada UPTD Puskesmas Panongan Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2017, terdiri dari :
1. dr. Vina Nurdiana Wahdah : KETUA
2. Sujana, Amd, Kep : SEKRETARIS
3. Uun Kurnaeni : ANGGOTA
Telah memeriksa dengan teliti dan menerima hasil pekerjaan belanja obat pada UPTD
Puskesmas Panongan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2017 dari PT
Kimia Farma Trading & Distribution berdasarkan surat pesanan Nomor Kimia Farma :
01/PNGN/2017 tanggal 30 November 2017, dengan keterangan hasil sebagai berikut :

Satuan
NO Jenis Barang/Pekerjaan Kuantitas
Ukuran
1 Decacetin Tetes Mata BT 197
0,5 % 10 ML
2 Decacetin Tetes Mata BT 153
0,5 % 10 ML

Selanjutnya hasil pekerjaan tersebut diserahkan kepada UPTD Puskesmas Panongan Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka selaku pengguna barang/jasa.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini kami buat dengan sesungguhnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Memeriksa dan Menerima Yang Menyerahkan Barang/Jasa

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas Panongan
Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan,

dr. Vina Nurdiana Wahdah ---------------------------------

Ketua Direktur
 Sujana, Amd, Kep
Sekretaris

Uun Kurnaeni
Anggota

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Panongan UPTD Puskesmas Panongan
Kabupaten Majalengka Kabupaten Majalengka

Sudana Amd.Kep.,S.Sos Asep Haris Aqso, SKM

NIP. 19650213 198703 1 003 NIP. 19691006 199303 1 004