Kode Rek : 1.02.01.16.29.5.2.2.15.

01

KWITANSI

Nomor : / 16.29 / 2017

Sudah Diterima Dari : KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jumlah Uang : DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Desk Usulan Obat Puskesmas Larangan T.A 2017
ke Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan
Dengan bukti terlampir :

JML TOTAL
NO NAMA NIP GOL JABATAN BIAYA TANDA TANGAN
HARI BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelola Obat
1 YAYUK DWI ASTUTIK 19771212 201001 2 012 II/d 40,000 1 40,000 1
Puskesmas Larangan

Pengelola Gudang Obat

2 SAHRUL MUNIR 19700115 200701 1 024 II/c
Puskesmas Larangan
40,000 1 40,000 2

JUMLAH 80,000

Terbilang : 80,000

Pamekasan, 03 April 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar Kuasa Pengguna Anggaran

(PPTK) Bendahara Pengeluaran (KPA)

H. ABD. GAFFAR CICIK MASWIYAH ERLINA SST, MM

NIP. 19680315 199303 1 009 NIP. 19741005 200701 2 022 NIP. 19710501 199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM.08 Larangan Pamekasan 69383
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com
Website : pkmlarangan.pamekasankab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / 432.302.14 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Larangan Kab. Pamekasan

Menugaskan Saudara :

1. N a m a : Herlina Wati, S.KM

NIP : 19940901 202012 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola Program Promkes UPT Puskesmas Larangan

2. N a m a : Heriyatul Fitriyah,S.Gz
NIP : 19770228 200012 2005
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Pengelola Program Gizi UPT Puskesmas Larangan

Untuk : Menghadiri Pertemuan Orientasi Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Bagi Petugas
Tenaga Kesehatan
Hari/Tanggal : Rabu Dan Kamis / 13 - 14 Oktober 2021
Pukul : 08.30 WIB. s/d Selesai
Tempat : Aula Hotel PKPRI Kemuning
Jl. Kemuning No. 2 Pamekasan

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 12 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN

ERLINA, SST, MM
Pembina
NIP. 19710501 199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM.08 Larangan 69384 Pamekasan
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440 / / 432.302.14 / 2021

1. Pejabat berwenang yang pemberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Heriyatul Fitriyah,S.Gz 19770228 200012 2005

3. a. Pangkat / Golongan / ruang gaji a. Penata Muda Tingkat I / III b

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program Gizi UPT Puskesmas Larangan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

Menghadiri Pertemuan Orientasi Strategi Komunikasi Perubahan
Perilaku Bagi Petugas Tenaga Kesehatan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Larangan

b. Tempat Tujuan b. Aula Hotel PKPRI Kemuning

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 - 14 Oktober 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 13 - 14 Oktober 2021

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1. ………………………………………..................................1. ……………………………………
1. ……………………………………………

2. ………………………………………..................................2. ……………………………………
2. ……………………………………………

3. ………………………………………..................................3. ……………………………………
3. ……………………………………………

4. ………………………………………..................................4. ……………………………………
4. ……………………………………………

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 12 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN
 ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Larangan
(Tempat Kedudukan)
ke : Aula Hotel PKPRI Kemuning
Jl. Kemuning No. 2 Pamekasan

Pada Tanggal : 13 - 14 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN

ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002

II. Tiba di : Aula Hotel PKPRI Kemuning II. Berangkat dari : Aula Hotel PKPRI Kemuning
Jl. Kemuning No. 2 Pamekasan Jl. Kemuning No. 2 Pamekasan
Pada Tanggal : 13 - 14 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : Pada Tanggal : 13 - 14 Oktober 2021
Kepala :

III. Tiba di : III. Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
V. Tiba di : V. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Larangan
(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar - benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 13 - 14 Oktober 2021
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kepala :

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lain Yang Ditunjuk

ERLINA, SST, MM ERLINA, SST, MM

NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19710501 199003 2 002

VII. Lain - lain

VIII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kesengajaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Tanggal Perjalanan :

2. Unit kerja yang dikunjungi :

3. Maksud / Tujuan :

4. Hasil kunjungan :

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Pamekasan, .. …………... 201

Pelapor;