Untuk Dinas Tahun Anggaran : 2021

Lembar Ke …………….. Nomor BKU :

Kode Rekening : 1.02.01.2.02.02.5.1.01.03.07.0001
: 1.02.01. 16.33. 5.1.1.24.01
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI BARAT
JUMLAH UANG : Rp 3,930,000
TERBILANG : Tiga Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pembayaran Honorarium Penanggungjawab Pengelola Keuangan UPT
Puskesmas Gunung Rampah bulan Desember 2021 (KPA, PPK, PPTK dan
Bendahara Pengeluaran Pembantu) . a.n Paulus SKM, M.Si dkk. Sesuai Tanda
Terima dan bukti-bukti terlampir.

Diketahui: Sendawar,
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. WELLY C. TAMBUNAN EVERT CANDRA, A.MD.KEP

NIP. 19850727 202012 1 002 NIP. 19910317 201403 1 002

Setujui dibayar:
Kuasa Pengguna Anggaran

PAULUS, SKM. M.Si

NIP. 19800325 200312 1 004
Untuk Dinas Tahun Anggaran : 2021
Lembar Ke …………….. Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.2.02.02.5.1.01.03.08.0002
: 1.02.01. 16.33. 5.1.1.25.01
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI BARAT
JUMLAH UANG : Rp 500,000
TERBILANG : Lima Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pembayaran Honorarium Pengelola BMD UPT Puskesmas Gunung Rampah
bulan Desember 2021 a.n Maini. SE, Sesuai Tanda Terima dan bukti-bukti
terlampir.

Diketahui: Sendawar,
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. WELLY C. TAMBUNAN MAINI., SE

NIP. 19850727 202012 1 002 NIP. 19690330 200701 2 001

Setujui dibayar:
Kuasa Pengguna Anggaran

PAULUS, SKM. M.Si

NIP. 19800325 200312 1 004
Untuk Dinas Tahun Anggaran : 2021
Lembar Ke …………….. Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.2.02.02.5.1.02.02.01.0027
: 1.02.01. 16.33. 5.1.2.02.01.0027
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI BARAT
JUMLAH UANG : Rp 400,000
TERBILANG : Empat Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pembayaran Honorarium Pengumpul Data SIPD UPT Puskesmas Gunung
Rampah bulan Desember 2021 a.n Sindi Karorita, Sesuai Tanda Terima dan
bukti-bukti terlampir.

Diketahui: Sendawar,
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. WELLY C. TAMBUNAN SINDI KARORITA

NIP. 19850727 202012 1 002 NRTKK. 440 14 167

Setujui dibayar:
Kuasa Pengguna Anggaran

PAULUS, SKM. M.Si

NIP. 19800325 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
Jln.Perintis RT 005 Kamp.Gn.Rampah Kec.Mook Manaar Bulatn Kode Pos 75565
e-mail : puskesmasgunungrampah@gmail.com

DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM PENANGGUNGJAWAB PENGELOLA KEUANGAN, PENGELOLA BARANG DAN PENGUMPUL DATA SIPD
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
BULAN : DESEMBER 2021

Pot.
Jumlah Potongan Jumlah Bersih Yang Rekening Tanda Tangan
No Nama Jabatan Puskesmas Pangkat / Golongan Uraian PPh Ket
Pajak (Rp) Diterima (Rp) Bank Penerima
21 (%)

Kuasa Pengguna Anggaran UPT. Puskesmas Gunung

1 Paulus Penata III/ c 1 bln x Rp 1,450,000 = Rp 1,450,000 5% Rp 72,500 Rp 1,377,500 0112717005 1 Desember
(KPA) Rampah

UPT. Puskesmas Gunung

2 Hairiana PPK Penata Muda Tk I (III/ b) 1 bln x Rp 570,000 = Rp 570,000 5% Rp 28,500 Rp 541,500 0112293175 2 Desember
Rampah

Bendahara Pengeluaran UPT. Puskesmas Gunung

3 Evert Candra Penata Muda (III/ a) 1 bln x Rp 500,000 = Rp 500,000 5% Rp 25,000 Rp 475,000 1267027435 3 Desember
Pembantu Rampah

Welly Carlos UPT. Puskesmas Gunung

5 PPTK Penata Muda Tk (I/ IIIb) 1 bln x Rp 1,410,000 = Rp 1,410,000 5% Rp 70,500 Rp 1,339,500 0112711058 4 Desember
Tambunan Rampah

UPT. Puskesmas Gunung

4 Maini Pengelola BMD Penata Muda (III/ a) 1 bln x Rp 500,000 = Rp 500,000 5% Rp 25,000 Rp 475,000 0112003347 5 Desember
Rampah

UPT. Puskesmas Gunung

6 Sindi Karorita Pengumpul Data SIPD - 1 bln x Rp 400,000 = Rp 400,000 Rp - Rp 400,000 0112726926 6 Desember
Rampah

Jumlah Rp 4,830,000 Rp 221,500 Rp 4,608,500

Sendawar,
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Petugas Bank

PAULUS, SKM. M.Si EVERT CANDRA, A.D.KEP ....................................

NIP. 19800325 200312 1 004 NIP. 19910317 201403 1 002