B.A Serah Terima Alat Ukur Bayi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS JADIKARYA

Jln Bojong Jadikarya RT 010 RW 003 Desa Jadikarya Kecamatan langkaplancar
E-Mail : jadikaryapuskesmas@yahoo.com
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900 / – PKM/III/2019
Pada hari ini Kamis Empat Belas Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di UPTD Puskesmas
Jadikarya Jl.Bojong Desa Jadikarya Kec.Langkapalancar yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Rosikin
Alamat : Dusun Limus Nunggal RT 05 RW 02 Desa Bangunjaya Kec.
Langkaplancar Kab. Pangandaran
Jabatan : Pemilik Lili Photo Cpoy
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Karmini Sukirno,Am.Keb

NIP : 19750721 200701 2 004
Jabatan : Bidan Desa Jadimulya Puskesmas Jadikarya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jadikarya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menerima sejumlah uang dari PIHAK KEDUA Untuk Pembayaran ATK dengan rincian
sebagai berikut sebagai berikut :
NO JENIS BARANG VOL HARGA JUMLAH KETERANGAN
Demikianlah berita acara pembayaran ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Karmini Sukirno,Am.Keb Agus Rosikin

NIP. 19750720 200701 2 004
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Jadikarya
M.Isnaini Pujaananda,S.Kep
NIP. 19741204 199403 1 001
BERITA ACARA PEMINJAMAN UANG

Nomor : 900 / – PKM / 2019
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di UPTD
Puskesmas Jadikarya Jl.Bojong Desa Jadikarya Kec.Langkapalancar yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sunardi
NIP : 19640501 198703 1 011
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NIP : 19750721 200701 2 004
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan sejumlah uang kepada PIHAK KEDUA Sebesar Dua Puluh Empat Juta Tiga
Ratus Ribu Rupiah untuk dana talang untuk pembayaran belanja Barang dan Jasa, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN
NO JENIS BARANG HARGA KETERANGAN
PENGADAAN
1 ATK 2019 6.300.000
2 Map Pis-PK 2019 15.000.000
3 Stiker Pis-PK 2019 3.000.000
Jumlah 24.300.000
Demikianlah berita acara pembayaran ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMa
Karmini Sukirno,Am.Keb Sunardi

NIP. 19750720 200701 2 004 NIP. 19750721 200701 2 004
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900 / – PKM/III/2019
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
UPTD Puskesmas Jadikarya Jl.Bojong Desa Jadikarya Kec.Langkapalancar yang bertanda tangan
dibawah ini :
NIP : 19750721 200701 2 004
Nama : Sunardi
NIP : 19640501 198703 1 011
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sejumlah uang kepada PIHAK KEDUA untuk pembayaran dana talang
belanja barang dan jasa dengan rincian sebagai berikut sebagai berikut :
TAHUN
NO JENIS BARANG HARGA KETERANGAN
PENGADAAN
1 ATK 2019 6.300.000
2 Map Pis-PK 2019 15.000.000
3 Stiker Pis-PK 2019 3.000.000
Jumlah 24.300.000
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Sunardi Karmini Sukirno,Am.Keb

NIP. 19750721 200701 2 004 NIP. 19750720 200701 2 004
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 028 / – PKM / 2019
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di UPTD Puskesmas Jadikarya Jl.Bojong Desa Jadikarya Kec.Langkapalancar yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Iwan Gunawan

NIP : 19790813 200701 1 007
Jabatan : Penyimpan Barang pembantu Puskesmas Jadikarya
Nama : Try Wahyuni Fuji L ,Am.Keb

NIP : 19870918 201704 2 002
Jabatan : Bidan Desa Bojong Puskesmas Jadikarya
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
JENIS TAHUN
NO MEREK / TYPE NOMOR SERI JML HARGA KETERANGAN
BARANG PENGADAAN
Alat Ukur
1 SANI 2018 - 1 1.924.600,00
Panjang Bayi
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.

Try Wahyuni Fuji L,Am.Keb Iwan Gunawan

NIP. 19870918 201704 2 002 NIP. 19790813 200701 1 007
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001


Nomor : 028 / – PKM / 2019
dibawah ini :
Nama : Iwan Gunawan

NIP : 19790813 200701 1 007

NIP : 19750721 200701 2 004
Jabatan : Penanggung Jawab Bidan Desa Sukamulya Puskesmas Jadikarya
JENIS TAHUN
BARANG PENGADAAN
Alat Ukur
1 SANI 2018 - 1 1.924.600,00
Panjang Bayi
Karmini Sukirno,Am.Keb Iwan Gunawan

NIP. 19750721 200701 2 004 NIP. 19790813 200701 1 007
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001


Nomor : 028 / – PKM / 2019
dibawah ini :
Nama : Iwan Gunawan

NIP : 19790813 200701 1 007
Nama : Hj. Atik Wartika, Am.Keb

NIP : 19682007 198903 1 009
Jabatan : Penanggungjawab Bidan Desa Bungurraya Puskesmas Jadikarya
JENIS TAHUN
BARANG PENGADAAN
Alat Ukur
1 SANI 2018 - 1 1.924.600,00
Panjang Bayi

Hj. Atik Wartika, Am.Keb Iwan Gunawan

NIP. 19682007 198903 1 009 NIP. 19790813 200701 1 007
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001


Nomor : 028 / – PKM / 2019
dibawah ini :
Nama : Iwan Gunawan

NIP : 19790813 200701 1 007
Nama : Nurlina Mulyawati, Am.Keb

NIP : 19760414 200701 2 007
Jabatan : Bidan Desa Karangkamiri Puskesmas Jadikarya
JENIS TAHUN
BARANG PENGADAAN
Alat Ukur
1 SANI 2018 - 1 1.924.600,00
Panjang Bayi

Nurlina Mulyawati,Am.Keb Iwan Gunawan

NIP. 19760414 200701 2 007 NIP. 19790813 200701 1 007
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001


Nomor : 028 / – PKM/ 2019
dibawah ini :
Nama : Iwan Gunawan

NIP : 19790813 200701 1 007
Nama : Puspa Dinarrisa, Am.Keb

NIP : 19860512 201704 004
Jabatan : Bidan Desa Jadikarya Puskesmas Jadikarya
JENIS TAHUN
BARANG PENGADAAN
Alat Ukur
1 SANI 2018 - 1 1.924.600,00
Panjang Bayi

Puspa Dinarrisa, Am.Keb Iwan Gunawan

NIP. 19860512 201704 004 NIP. 19790813 200701 1 007
Menyetujui :
NIP. 19741204.199403.1.001


Nomor : 028 / – PKM / I/ 2016

B.A Serah Terima Alat Ukur Bayi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.A Serah Terima Alat Ukur Bayi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS JADIKARYA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nama : Karmini Sukirno,Am.Keb

NO JENIS BARANG VOL HARGA JUMLAH KETERANGAN

Karmini Sukirno,Am.Keb Agus Rosikin

BERITA ACARA PEMINJAMAN UANG

Nama : Karmini Sukirno,Am.Keb

2 Map Pis-PK 2019 15.000.000

3 Stiker Pis-PK 2019 3.000.000

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Karmini Sukirno,Am.Keb Sunardi

BERITA ACARA PEMBAYARAN

2 Map Pis-PK 2019 15.000.000

3 Stiker Pis-PK 2019 3.000.000

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Sunardi Karmini Sukirno,Am.Keb

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nama : Iwan Gunawan

Nama : Try Wahyuni Fuji L ,Am.Keb

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Try Wahyuni Fuji L,Am.Keb Iwan Gunawan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nama : Iwan Gunawan

Nama : Karmini Sukirno,Am.Keb

Karmini Sukirno,Am.Keb Iwan Gunawan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nama : Iwan Gunawan

Nama : Hj. Atik Wartika, Am.Keb

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Hj. Atik Wartika, Am.Keb Iwan Gunawan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nama : Iwan Gunawan

Nama : Nurlina Mulyawati, Am.Keb

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Nurlina Mulyawati,Am.Keb Iwan Gunawan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nama : Iwan Gunawan

Nama : Puspa Dinarrisa, Am.Keb

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Puspa Dinarrisa, Am.Keb Iwan Gunawan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Anda mungkin juga menyukai