DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

PUSKESMAS JADIKARYA
KECAMATAN LANGKAPLANCAR
JL.Bojong No. Jadikarya Langkaplancar Pangandaran

Standing Instruction

No.Surat : 900/ /PKM/2019 Tanggal : 23 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pembayaran pajak non kapitasi JKN

Kepada Yth.
Bank BJB Cabang/KCP Pangandaran
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : 1. M Isnaini Pujaananda,S.Kep

2. Karmini Sukirno.,Am.Keb
No. KTP : 1. 3207280412740001
2. 3207286107750001
Atas Nama Rekening : Puskesmas Jadikarya
No. Rekening : 0089551838001

Maka dengan ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat melakukan pemindahbukuan dan
mentransfer sejumlah dana untuk kepentingan pembayaran pajak sebesar Rp.844.370,- (Delapan
Ratus Empat Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Rupiah) . Adapun rincian terlampir.

Demikian Standing Instruction kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akibat
apapun yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan dan transfer berdasarkan Standing
Instruction ini menjadi tanggung jawab kami.

Puskesmas Jadikarya

Kabupaten Pangandaran

M Isnaini Pujaananda,S.kep Karmini Sukirno,Amd.Keb

Lampiran:

1. Daftar Rekap Pajak

2. ID Billing