DISUSUN OLEH KELOMPOK 3 :

FIRDA NOORLIA 4004210008

WIWIT TUTIK ROSTINA 4004210005

NUR BAROKATUR RIZKY 4004210007

DEA PUSPITA SARI 4004210004

RAMDAN 4004190011

MIYA NUR PURBANDARI 4004210006

 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS merupakan lembaga yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial di Indonesia ( Undang-
undang Nomor 40 Tahun 2004 dan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011)

Sesuai Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional, BPJS merupakan badan hukum nirlaba.

BPJS merupakan Badan Hukum Publik yang bertanggung jawab

langsung kepada Presiden. BPJS berkantor pusat di Jakarta, dan bisa
memiliki kantor perwakilan di tingkat provinsi serta kantor cabang di tingkat
kabupaten kota
 DASAR HUKUM BPJS
1. UUD 1945 Pasal 28 H ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Tentang Hak
Asasi Manusia
2. UUD 1945 Pasal 34 ayat (2), ayat (3) ( setelah perubahan
amandemen tahun 2000-2002) Tentang Jaminan Sosial merupakan
tanggung jawab negara
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Kesehatan;
4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012
Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan.3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Di dalam program BPJS jaminan sosial dibagi kedalam 2
program penyelengaraan, yaitu :
a. Program yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, dengan
programnya adalah Jaminan Kesehatan yang berlaku mulai 1
Januari 2014.
b. Program yang diselenggarakan oleh BPJS Ketenagakerjaan,
dengan programnya adalah Jaminan Kecelakaan Kerja,
Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, dan Jaminan Kematian
yang berlaku mulai 1 Juli 2015.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 FUNGSI,TUGAS & WEWENANG BPJS

• Menyelenggarakan program jaminan Kesehatan,

berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas,
dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
FUNG manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
SI memenuhi kebutuhan dasar Kesehatan
• Berfungsi menyelengarakan 4 program, yaitu program
jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan
pensiun, dan jaminan kematian.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 1)Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
2)Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan
pemberi kerja;
3)Menerima bantuan iuran dari Pemerintah;
4) Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta;
TUGA 5)Mengumpulkan dan mengelola data peserta program
S jaminan sosial;
6)Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial;
dan
7)Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program
jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 1)Menagih pembayaran Iuran
2)Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka
panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-
hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai
3)Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan
pemberi kerja dalam memanuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
WE 4) Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
WE pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
NA ditetapkan oleh Pemerintah
NG 5)Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan
6)Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya
7)Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban
lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
8)Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program jaminan sosial.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 4 PROGRAM BPJS

• Diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial, dengan
Program Jaminan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
Kecelakaan Kerja manfaat pelayanan kesehatan dan santunan
uang tunai apabila seorang pekerja
mengalami kecelakaan kerja atau menderita
penyakit akibat kerja.

• Diselenggarakan secara nasional berdasarkan

prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib,
dengan tujuan untuk menjamin agar peserta
Jaminan Hari Tua menerima uang tunai apabila memasuki masa
pensiun, mengalami cacat total tetap, atau
meninggal dunia.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 4 PROGRAM BPJS

• Diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial atau
Program Jaminan tabungan wajib, untuk mempertahankan
Pensiun derajat kehidupan yang layak pada saat
peserta kehilangan atau berkurang
penghasilannya karena memasuki usia
pensiun atau mengalami cacat total tetap.

• Diselenggarakan secara nasional berdasarkan

prinsip asuransi sosial dengan tujuan untuk
Program Jaminan
Kematian memberikan santuan kematian yang
dibayarkan kepada ahli waris peserta yang
meninggal dunia.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan yg dijamin
BPJS
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan non-
spesifikasi:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promitif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun non-operatif
e. Transfusi darah
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, dan
g. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan yg dijamin
BPJS
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu pelayanan
kesehatan diselenggarakan di setiap jenjang Program Pelayanan
Kesehatan dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut::
1) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di
Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo
2) Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan) adalah pemeriksaan dan
pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan
dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan yg dijamin
BPJS
3) Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di
ruang rawat inap Rumah Sakit

4) Pelayanan Persalinan adalah pertolongan persalinan yang diberikan

kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja
peserta program jaminan pemelihara kesehatan maksimum sampai
dengan persalinan ke 3 (tiga).
5) Pelayanan Khusus adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang
diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh
6) Emergensi merupakan suatu keadaan dimana peserta
membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat
membahayakan jiwa.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan yg tidak
dijamin BPJS
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali untu kasus gawat darurat).
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau kosmetik.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan).
8. Pelayanan ortodonsi (meratakan gigi).

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan yg tidak
dijamin BPJS
9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat terlarang
dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau
akibat melakukan hobi yang berbahaya.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
eksperimentasi.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
Manfaat BPJS dari segi Promosi dan Preventif akan memberikan
pelayanan yang meliputi:
1. Penyuluhan kesehatan perorangan
Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolahan faktor resiko penyakit dan
PHBS.

2. Imunisasi dasar
Pelayanani imunisasi dasar meliputi:
1) Vaksin Baccile Calmett Guerin (BCG)
2) Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT)
3) Vaksin Hepatitis-B
4) Vaksin Polio, dan
5) Vaksin Campak
3
www.bpjs-kesehatan.go.id
Manfaat BPJS dari segi Promosi dan Preventif akan memberikan
pelayanan yang meliputi:

3. Keluarga Berencana (KB)

Pelayanan KB yang dijamin meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi dimana BPJS akan bekerjasama
dengan lembaga terkait.

4. Skrining kesehatan
Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara selektif yang
ditujukan untuk mendeteksi resiko penyakit dan mencegah
dampak lanjutan dari resiko penyakit tertentu.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMBIAYAAN BPJS

• Sejumlah uang yang dibayarkan secara

teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja,
Iuran Jaminan Kesehatan dan/atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No.
12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

• Besaran pembayaran per-bulan yang

dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Tarif Kapitasi Pertama berdasarkanjumlah peserta yang
terdaftar tanpa memperhitungkan jenis
dan jumlahpelayanan kesehatan yang
diberikan.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMBIAYAAN BPJS

• Besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan
Tarif Non Kapitasi Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.

• Besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Tarif Indonesian - Case Kesehatan kepada FasilitasKesehatan
Based Groups (Tarif Tingkat Lanjutan atas paket layanan
INA-CBG’) yang didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis penyakit.

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMBAYARAN IURAN

1) Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja.

3) Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja
iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

4) Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui

Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan
perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMBAYARAN IURAN

1. Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan

berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau
suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI)

2. Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,

menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan
membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan
secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan).

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PEMBAYARAN IURAN

3. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar
iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulan kepada BPJS Kesehatan

4. Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima upah yang mengacu pada

Perpres No.64 Tahun 2020 adalah :

1) Kelas I : Rp. 150.000 per orang

2) Kelas II : Rp. 100.000 per orang

3) Kelas III : Rp. 35.000 per orang

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 CARA PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN

1. BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS
Kesehatan membayar dengan sistem paket INA
CBG’s.
2. Jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi
wewenang untuk melakukan pembayaran dengan
mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 CARA PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN
3. Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja
sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien
dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat
daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka
fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
4. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas
kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah
memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif
yang berlaku di wilayah tersebut.

3
www.bpjs-kesehatan.go.id
 HATUR
NUHUN

3
www.bpjs-kesehatan.go.id