No. Rekam Medis No.

Rekam Medis
STATUS PASIEN STATUS PASIEN

Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/ /
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o Perusahaan o Asuransi o Umum o Perusahaan o Asuransi

Alamat Alamat
Jalan: Jenis: Jalan: Jenis:
No : RT: RW: No : RT: RW:
Kelurahan/ Desa : No. Kepesertaan: Kelurahan/ Desa : No. Kepesertaan:
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : Kabupaten/ Kota :
Propinsi : Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf