PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ /PKM-UM/ 2022

Dasar : DPA SKPD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas Kabupaten Kepahiang Nomor 1.02.0.00.0.00.01.16

03 Januari 2022 Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NON FISIK
Maka dengan ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

MENUGASKAN

Kepada :

No Nama/NIP Pangkat /Golongan Jabatan

Mariza Novilya, Amd.Keb Pengatur TK.I/IID PJ PTM
1
NIP. 19831115 201705 2 002
Ria Harfita, SST Pengatur TK.I/IID Staf PTM
2
NIP. 19910328 201705 2 002

Tugas yang diberikan : Pemeriksaan Kesehatan Berkala Usia Produktif (15-59 Tahun)
Tempat / Tujuan : Pungguk Beringang
Waktu/ Lamanya : 15 Juni 2022 / Satu (1) Hari

Demikian, Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada Tanggal : 15 Juni 2022
KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS KABUPATEN KEPAHIANG

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

Lembar :

Nomor :

Tahun Anggaran : 2022

Kode Rekening : 1.2.1.2.1.11.16.25

KUITANSI

Sudah Terima Dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Ujan Mas

Banyaknya Uang : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Pungguk Beringang dalam rangka
Pemeriksaan Kesehatan Berkala Usia Produktif (15-59 Tahun) sesuai surat tugas
Lunas Dibayar Tanggal : Nomor : 440/ /PKM-UM/ 2022
Tanggal : 15 Juni 2022
Tujuan : Pungguk Beringang

Rp 100,000

NO NAMA / NIP JUMLAH TANDA TANGAN

Mariza Novilya, Amd.Keb
1 Rp 50,000 1 ……………
NIP. 19831115 201705 2 002

Ria Harfita, SST

2 Rp 50,000 2 ……………
NIP. 19910328 201705 2 002

JUMLAH Rp 100,000 Seratus Ribu Rupiah

Setuju dibayar ............................. 2022 Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM ELFIRA PUSPITASARI, S. Tr. Keb

NIP. 19691206 198912 2 002 NIP. 19881126 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : 440/ /PKM-UM/ 2022

Tanggal : 15-Jun-22

NO YANG MENERIMA PERINCIAN BIAYA JUMLAH TANDA TANGAN

Mariza Novilya, Amd.Keb
1 Uang Transport 1 Org x 1 Hr Rp 50,000 = Rp 50,000 1 ……………
NIP. 19831115 201705 2 002
JUMLAH Rp 50,000

Ria Harfita, SST Rp 50,000

2 Uang Transport 1 Org x 1 Hr Rp 50,000 = 2 ……………
NIP. 19910328 201705 2 002
JUMLAH Rp 50,000
JUMLAH TOTAL Rp 100,000
TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah

Rp100,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

ELFIRA PUSPITASARI, S. Tr. Keb

NIP. 19881126 201101 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 100,000 ( Seratus Ribu Rupiah )

NO YANG MENERIMA NAMA / NIP TELAH DIBAYAR SEJUMLAH TERBILANG

Mariza Novilya, Amd.Keb

1 Rp 50,000 Lima Puluh Ribu Rupiah
NIP. 19831115 201705 2 002

Ria Harfita, SST

2 Rp 50,000 Lima Puluh Ribu Rupiah
NIP. 19910328 201705 2 002

Yang Telah Dibayar : Rp 100,000

Sisa Kurang / Lebih : Rp -

Kepahiang 15 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan surat perjalanan Dinas (SPD) Tanggal 15 Juni 2022 Nomor 440/ /PKM-UM/ 2022
dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya Uang Harian di bawah ini, tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Uang transport 2 Org x Rp. 50,000 ,- Rp. 100,000

Jumlah Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas

dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan

kelebihan tersebut ke kas daerah,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepahiang ###
Yang melakukan perjalanan Dinas

No. Nama / NIP Tanda tangan

1 Mariza Novilya, Amd.Keb 1.

...........................................
NIP. 19831115 201705 2 002

2 Ria Harfita, SST 2.

.............................................
NIP. 19910328 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Sp.PD/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintahKuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Mariza Novilya, Amd.Keb

NIP. 19831115 201705 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menua. Pengatur TK.I/IID

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. PJ PTM

c. Gaji Pokok c. -
4. Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan Kesehatan Berkala Usia Produktif (15-59 Tahun)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ujan Mas

b. Tempat tujuan b. Pungguk Beringang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Juni 2022

c. Tanggal harus kembali. c. 15 Juni 2022

8. Pengikut : Nama Umur Keterangan

9. Pembebanan anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. Puskesmas Ujan Mas Kabupaten Kepahiang

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.18.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : KEPAHIANG
Pada tanggal : 15 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS

Jl.Lintas Curup-Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kecamatan Ujan Mas, (39370)
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, K E P A H I A N G

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Sp.PD/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi perintahKuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Ria Harfita, SST

NIP. 19910328 201705 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menua. Pengatur TK.I/IID

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Staf PTM

c. Gaji Pokok c. -

4. Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan Kesehatan Berkala Usia Produktif (15-59 Tahun)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ujan Mas

b. Tempat tujuan b. Pungguk Beringang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Juni 2022

c. Tanggal harus kembali. c. 15 Juni 2022

8. Pengikut : Nama Umur Keterangan

9. Pembebanan anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. Puskesmas Ujan Mas Kabupaten Kepahiang

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.18.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : KEPAHIANG
Pada tanggal : 15 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 002
 I Berangkat dari : Puskesmas Ujan Mas
. (Tempat Kedudukan)
Ke : Pungguk Beringang
Pada Tanggal : 15 Juni 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

(HADI JALENA, SKM)

NIP. 19691206 198912 2 002
II. Tiba di : Pungguk Beringang Berangkat dari : Pungguk Beringang
Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : Puskesmas Ujan Mas
Kepala : Pungguk Beringang Pada Tanggal : 15 Juni 2022
Kepala : Pungguk Beringang

(……………………………………) (……………………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : Puskesmas Ujan Mas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 15-Jun-22 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

(HADI JALENA, SKM) (HADI JALENA, SKM)

NIP. 19691206 198912 2 002 NIP. 19691206 198912 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII PERHATIAN.
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealfaannya.