Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening

2021 No. /
UP / GU / TU / LS
/ 2021
1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 50,000 - Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita
Acara, dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota ( DAK NF - BOK UPTD Puskesmas Wakambangura) An. DEWI
:
MARDIAH, SKM dalam Rangka Verifikasi Desa yang Melaksanakan STBM Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) di Desa Gumanano Pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan , sesuai Surat Perintah Tugas Nomor : 094/2900 Tanggal 23 November 2021, Bukti
pendukung terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2021 Wakambangura , 24 November 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Yang Menerima,

SITTI WARNI, SKM DEWI RUKMANA SARI, A.Md.Kep DEWI MARDIAH, SKM
NIP. 19700601 199703 2 006 NIP.19931014 201903 2 013 Alamat : Wakambangura
 Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah
Pedoman Pelaksanaan APBD
Tahun Anggaran 2021
Nomor : 59 Tahun 2020
Tanggal : 17 Desember 2020

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI MARDIAH, SKM

NIP :-

Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 23 November 2021 Nomor : 094/2900 dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura Ke Desa Rp. 50,000
Gumanano (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di
maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura , 24 November 2021

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Yang melaksanakan kegiatan

SITTI WARNI, SKM : DEWI MARDIAH, SKM

NIP. 19700601 199703 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 /2900

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
Minimal
2 Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 NUR ALFIYANA, SKM _ PROGRAMER KESLING

2 DEWI MARDIAH, SKM _ STAFF PUSKESMAS

3 FIRMANSYAH, Amd.KL NRPK. NUSANTARA SEHAT

4 ISRAWATI, SKM _ STAFF PUSKESMAS

5 HUSNAWATI - STAFF PUSKESMAS

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Verifikasi Desa yang Melaksanakan STBM Stop (SBS)
di Desa Gumanano pada tanggal 23 November 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 23 November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SITTI WARNI,SKM
NIP. 19700601 199703 2 006

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : Desa Gumanano
Pada Tanggal : 23 November 2021

Kepala Desa Gumanano

HALIDUN