NO No Surat Nama Petugas 1 KP.11.01/ /PKM/2023 DR - Dessy Supitra Amiyati 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NO No Surat Nama Petugas
1 KP.11.01/ /PKM/2023 dr.Dessy Supitra Amiyati
10
11
12
Munir Yahya
gol 3 gol 2/honorer
90,000 90,000
110,000 110,000
75,000 75,000
275,000 275,000
Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
90,000 80,000
110,000 100,000
75,000 60,000
275,000 240,000
Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
NIP Jabatan Pangkat Tanggal
19870912.201903.2Kepala Puskesmas III/b 2/16/2023
Penata Muda Tk I, III/b
NIP.19870912.201903.2.005 2/15/2023
19621217.198711.1Staf TU III/b
Penata Muda TK I, III/b
NIP.19621217.198711.1.001
90,000
110,000
75,000
275,000
uluh Lima Ribu Rupiah Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Puluh Ribu Rupiah

Tempat Maksud Kegiatan
Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Implementasi Keterlibata
Desa Transpor Jumlah TransfoTerhitung Hari
ng dan Evaluasi Implementasi Keterlibata 200,000 Kamis
Sembilan Puluh Ribu Rupiah

gol 3 gol 2/honorer
Lokal 90 80
Uang saku 110 100
Uang Makan 75 60
275 240
Nomor TB : /IV/BLUD/PKM/2018
Tanggal : 16 Februari 2023
Kode Rek : 5.1.2.15.01
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Bungbulang
JUMLAH UANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Penggantian Belanja Biaya Perjalanan Dinas dalam Kabupaten , dalam rangka Pertemuan
Monitoring dan Evaluasi Implementasi Keterlibatan Faskes Pemerintah dan Swata (Public Private
Mix/PPM) Dalam Program Tuberkolosis) pada Bulan Februari 2023, Program Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Badan Layanan Umum Daerah UPT Puskesmas Bungbulang Kab.Garut a.n dr.Dessy
Supitra Amiyati
JUMLAH Rp 150,000
Garut, 16 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : 16 Februari 2023 Yang menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran
Program Pelayanan Kesehatan Nama : dr.Dessy Supitra Amiyati
Badan Layanan Umum Daerah Bendahara Pengeluaran Pembantu NIP : 19870912.201903.2.005
UPT Puskesmas Bungbulang UPT Puskesmas Bungbulang Gol : III/b
dr.Dessy Supitra Amiyati Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

NIP. 19870912.201903.2.005 NIP.19720529.200604.2.013
Barang/Pekerjaan yang Telah diterima/diselesaikan dengan baik BLUD Telah di Bukukan Pada Akun Anggaran
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pejabat Keuangan
Suhaerni,S.Tr.Keb.SKM Saepul Hayun,SKM

NIP.19740710.200604.2.018 NIP.19681027.199103.1.004
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : KP.11.01/ /PKM/2023

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian Rp 150,000 1 Hari
2 Transport (lokal) 1 Hari
3 Biaya Penginapan
4 Uang Representasi Perjalanan Dinas
5 Fasilitas Kendaraan (Biaya BBM)
JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Garut, 16 Februari 2023
Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Rp 150,000 uang sebesar
Rp 150,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Bungbulang Yang Menerima
Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp -
Mengetahui/Menyetujui
Badan Layanan Umum daerah
UPT Puskesmas Bungbulang
dr.Dessy Supitra Amiyati
NIP. 19870912.201903.2.005
,
Lampiran SPPD Nomor : 0

Tanggal : 30 Desember 1899
1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Garut, Saturday, December 30, 1899

Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005
Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -

NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -

Garut, ###

Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005


NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -


Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005


NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -


Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. NIP.19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -


Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -


Rp - uang sebesar
Rp -
NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp -
2. Uang Harian
JUMLAH Rp -


Rp - uang sebesar
Rp -

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,

1. Transport Rp 150,000
2. Uang Harian
JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : seratus lima puluh ribu rupiah


Rp 150,000

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin,
Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi

NIP. 19870912.201903.2.005
,

2. Uang Harian
JUMLAH Rp 150,000

Rp 150,000

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,


2. Uang Harian
JUMLAH Rp 150,000


Rp 150,000

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,

2. Uang Harian
JUMLAH Rp 150,000


Rp 150,000

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
,
80,000
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Jln. Garuda No. Kec. Bungbulang Kab. Garut Kode Pos 44165 Telp……
e.mail : bungbulangpuskesmas@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : dr.Dessy Supitra Amiyati

NIP : 10830106.201412.1.001
Jabatan : Sekertaris Dinas Kesehatan
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, 2/16/2023 Nomor : KP.11.01/ /PKM/2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Perjalanan Dinas pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian Rp 150,000

2 Transport (lokal) Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Implementasi Keterlibatan Faskes
Di Hotel Harmoni
Pemerintah danJln Cipanas
Swata Pananjung
(Public Private (PP)
Mix/PPM) Dalam Program Tuberkolosis)
3 Biaya Penginapan
4 Uang Representasi Perjalanan Dinas
5 Fasilitas Kendaraan (Biaya BBM)
Jumlah Rp 150,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebiah tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bungbulang, 16 Februari 2023

Bendahara Pengeluaran Pembantu Petugas
UPT Puskesmas Bungbulang Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ai Nuraeni,Am.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005
Badan Layanan Umum daerah

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN
e.mail : pkm_dtp_Bungbulang@rocketmail.com

NIP : 10830106.201412.1.001
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, 12/30/1899 Nomor : 0

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di 0 (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###
NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di 0 (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###
NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005

DINAS KESEHATAN

NIP : 10830106.201412.1.001

NO URAIAN JUMLAH
Transport 0
1. Rp -
Di ### (PP)
2. Uang Harian
Jumlah Rp -
Bungbulang, ###

NIP.19720529.200604.2.013 NIP. 19870912.201903.2.005

NIP. 19870912.201903.2.005
gol 3 gol 2
50,000 40,000
40,000 40,000
40,000 40,000
#REF! #REF!
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS Bungbulang
e.mail : bungbulangpuskesmas@yahoo.com
SURAT - TUGAS
Nomor : KP.11.01/ /PKM/2023
Tanggal 15 Februari 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Leli Yuliani
NIP : 19761216.200501 2 005
memberi tugas kepada :
NO NAMA / NIP / NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
Pertemuan Monitoring dan

1. dr.Dessy Supitra Amiyati
Evaluasi Implementasi
Keterlibatan Faskes
Hotel Harmoni Jln
16 Februari 2023 Pemerintah dan Swata
Cipanas Pananjung
NIP. 19870912.201903.2.005 (Public Private Mix/PPM)
Dalam Program
Tuberkolosis)
2. 0 Keterlibatan Faskes
Hotel Harmoni Jln
Thursday, February 16, 2023 Pemerintah dan Swata
NIP. 0 Cipanas Pananjung
(Public Private
Pertemuan Mix/PPM)
Monitoring dan
Dalam Program
3. 0 Tuberkolosis)Faskes
Keterlibatan
Hotel Harmoni Jln
Thursday, February 16, 2023 Pemerintah dan Swata
Cipanas Pananjung
(Public Private Mix/PPM)
Dalam Program
Tuberkolosis)
Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, Kegiatan BLUD UPT Puskesmas Bungbulang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

a.n Kepala Dinas Kesehatan Kab.Garut
Sekertaris
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL : ###
Nama : dr Hery Kurniawan

NIP : 19700223201001 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bungbulang
NO NAMA / NIP / NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN Pertemuan

MAKSUD Monitoring
PERJALANANdan
1. dr.Dessy Supitra Amiyati Keterlibatan Faskes
Saturday, December 30, 1899 0 Pemerintah dan Swata
Dalam Program
Tuberkolosis)
Dibebankan pada : Program Pelayanan Kesehatan Masarakat ( Bantuan Operasional Kesehatan )
Kabupataen Garut Tahun Anggaran 2016
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

Kecamatan Bungbulang
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL : ###

NIP : 19700223201001 1 003

NO NAMA / NIP / NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD
Evaluasi PERJALANAN
Implementasi
Wednesday, February 15, 2023 0 Pemerintah dan Swata
Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
Tgl : ###

NIP : 19700223201001 1 003

Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL : ###

NIP : 19700223201001 1 003

MAKSUD Monitoring
PERJALANANdan
Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL ###

NIP : 19700223201001 1 003

MAKSUD Monitoring
PERJALANANdan
Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL ###
NIP : 19700223201001 1 003

Evaluasi PERJALANAN
Implementasi
Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL : ###

NIP : 19700223201001 1 003

Evaluasi PERJALANAN
Implementasi
Dalam Program
Tuberkolosis)

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
###

NIP : 19700223201001 1 003

Keterlibatan Faskes
NIP. 19870912.201903.2.005

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
###

NIP : 19700223201001 1 003

Keterlibatan Faskes
NIP. 19870912.201903.2.005

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
###

NIP : 19700223201001 1 003

Keterlibatan Faskes
NIP. 19870912.201903.2.005

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 0
TGL ###

NIP : 19700223201001 1 003

Keterlibatan Faskes
NIP. 19870912.201903.2.005

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
dr.Yanyan Santoso dr.Janna Markus Y,MKM
19830106.201412.1.003 19690119.200212.2.002
Kepala Puskesmas Bungbulang Sekertaris Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Kode : KP.11.01
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Kuasa Pengguna Anggaran Pimpinan BLUD
Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan NIP.19870912.201903.2.0

2. dr.Dessy Supitra Amiyati /
Dinas 05
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I, III/b
b. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas / Dinas Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c 275,000
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Implementasi Keterlibatan

Faskes Pemerintah dan Swata (Public Private Mix/PPM) Dalam
Program Tuberkolosis)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda empat

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Bungbulang
b. Tempat Tujuan b. Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Februari 2023
c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 16 Februari 2023
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 0
2. 0
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
b. Akun b. 5.1.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Garut
*) Coret yang tidak perlu
Sekertaris
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan

2. dr.Dessy Supitra Amiyati / 19870912.201903.2.005
Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. III/b
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c -

6. a. Tempat Berangkat a. UPT PUSKESMAS BUNGBULANG

b. Tempat Tujuan b. 0
b. Tanggal Berangkat b. Saturday, December 30, 1899
c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. Saturday, December 30, 1899
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.1.2.15.01
*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : Wednesday, February 15, 2023
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c -

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Dua
b. Tanggal Berangkat b. Wednesday, February 15, 2023
c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. Wednesday, February 15, 2023
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

Tanggal : Saturday, December 30, 1899
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas c. Pertemuan Monitoring dan Evaluasi

Implementasi Keterlibatan Faskes
Pemerintah dan Swata (Public
Private Mix/PPM) Dalam Program
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
Tuberkolosis)
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas


1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c -

b. Tempat Tujuan b. 0 Kecamatan Bungbulang Kab. Garut
1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas

1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. 5.2.2.15.001

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :
(SPD)
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

1.
2.
3.
4.
5.
b. Akun b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) TA 2016

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas 0

1.
2.
3.
4.
5.

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)
Dinas
c. Maksud Perjalanan Dinas c. c -

1.
2.
3.
4.
5.

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005

DINAS KESEHATAN
Kode : 800
Nomor :

(SPD)

Dinas
c. Maksud Perjalanan Dinas c. c -

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Dua
1.
2.
3.
4.
5.

dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
I. SPD Nomor : KP.11.01/ /PKM/2023
Berangkat dari
: UPT Puskesmas Bungbulang
(tempat kedudukan)
Ke : Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung
Pada Tanggal : 16 Februari 2023
Kepala : Sekertaris Dinas Kesehatan Kab.Garut
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
II. Tiba di : Hotel Harmoni Jln Cipanas Berangkat dari : Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung
Pananjung (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Bungbulang
Kepala Desa : 0 Pada Tanggal : 16 Februari 2023
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
V. Berangkat dari : Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung

Pada Tanggal : 16 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Sekertaris Dinas Kesehatan Kab.Garut
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal : Saturday, December 30, 1899
Kepala : UPT Puskesmas Bungbulang
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 Ke : UPT Puskesmas Bungbulang
Kepala Desa : 0 Pada Tanggal : Saturday, December 30, 1899
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
V. Berangkat dari : 0

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal : Wednesday, February 15, 2023
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Wednesday, February 15, 2023 Ke : UPT Puskesmas Bungbulang
Kepala Desa : 0 Pada Tanggal : Wednesday, February 15, 2023
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
Pada Tanggal : Wednesday, February 15, 2023

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
V. Berangkat dari : 0 0

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
I. SPPD Nomor : 0
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke : 0
dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005

(tempat kedudukan)
Kepala Desa : 0
19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

dr Hery Kurniawan
NIP.19761216.200501 2 005
VII. PERHATIAN :
Sukara
Tohidin
Rosidin
Drs. Hikmat
Tosim Budi Susila
Drs. H. D. Hermawan
Agus Ruspandi
Asep Tatang Ripa'i

Kholid, S.Ag
Aen Karnaen
Yudiawan A
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang a.n Kepala Dina

Kecamatan Bungbulang S
dr.Yanyan Santoso dr.L

NIP. 19830106.201412.1.001 NIP.197612
Sekertaris
dr.Leli Yuliani
NIP.19761216.200501 2 005
UPT
PUSKESMAS BUNGBULANG
VISUM HASIL KEGIATAN
Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Implementasi Keterlibatan Faskes

Pemerintah dan Swata (Public Private Mix/PPM) Dalam Program
Nama Kegiatan : Tuberkolosis)
Hari : Kamis
Tempat/ Lokasi : Hotel Harmoni Jln Cipanas Pananjung
Hasil Kegiatan
Mengetahui Garut, 16 Februari 2023
Pejabat Yang dikunjungi Petugas
_______________________ dr.Dessy Supitra Amiyati

0 NIP. 19870912.201903.2.005
0
0
UPT
Nama Kegiatan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Implementasi Keterlibatan Faskes Pemerintah d
Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan
Mengetahui Garut, ###
Kepala Sekolah Petugas

0 NIP. 19870912.201903.2.005
0
0
UPT
Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan
Kepala Sekolah Petugas

0 NIP. 19870912.201903.2.005
0
0
UPT
Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

Pejabat yang dikunjungi, Petugas

0 NIP. 19870912.201903.2.005
0
0
UPT
Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

0 NIP. 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

0 NIP. 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

0 NIP. 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

0 NIP. 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : Rabu
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan

0 NIP 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan
0 dr.Dessy Supitra Amiyati

0 NIP. 19870912.201903.2.005
UPT

Hari : 0
Tempat/ Lokasi : 0
Hasil Kegiatan
0 dr.Dessy Supitra Amiyati
0 NIP. 19870912.201903.2.005
kes Pemerintah dan Swata (Public Private Mix/PPM) Dalam Program Tuberkolosis)

NO No Surat Nama Petugas 1 KP.11.01/ /PKM/2023 DR - Dessy Supitra Amiyati 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO No Surat Nama Petugas 1 KP.11.01/ /PKM/2023 DR - Dessy Supitra Amiyati 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO No Surat Nama Petugas

1 KP.11.01/ /PKM/2023 dr.Dessy Supitra Amiyati

19870912.201903.2Kepala Puskesmas III/b 2/16/2023

Penata Muda Tk I, III/b

Penata Muda TK I, III/b

Puluh Ribu Rupiah

ng dan Evaluasi Implementasi Keterlibata 200,000 Kamis

Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Uang saku 110 100

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Bungbulang

JUMLAH UANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Garut, 16 Februari 2023

dr.Dessy Supitra Amiyati Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

Suhaerni,S.Tr.Keb.SKM Saepul Hayun,SKM

Lampiran SPPD Nomor : KP.11.01/ /PKM/2023

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Rp 150,000 1 Hari

2 Transport (lokal) 1 Hari

4 Uang Representasi Perjalanan Dinas

5 Fasilitas Kendaraan (Biaya BBM)

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Garut, 16 Februari 2023

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp 150,000

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 0

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Yang telah dibayar semula : Rp -

dr.Dessy Supitra Amiyati

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 0

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Yang telah dibayar semula : Rp -

dr.Dessy Supitra Amiyati

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 0

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Yang telah dibayar semula : Rp -

dr.Dessy Supitra Amiyati

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 0

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah

Ai Nuraeni, AM.Keb dr.Dessy Supitra Amiyati

Yang telah dibayar semula : Rp -

dr.Dessy Supitra Amiyati

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS