BULAN NOVEMBER 2022

PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE KECAMATAN TABUKAN UTARA
PUSKESMAS ENEMAWIRA
JlnEnemawiraKampungBengketangTabukan Utara 95856

KWITANSI
Nomor: /BOK/ /2022

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Enemawira

Kabupaten Kepulauan Sangihe Tahun Anggaran 2022
Uang sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Yakni : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka
Pemeriksaan Hepatitis,Siphilys Dan HIV Pada BUMIL
diPosyandu
Petugas : Perawat

Terbilang :Rp.1.600.000,-

Enemawira, 2022
Yang Menerima,

Yulfitriani Lawendatu Amd Kep

Nip.19840703 200501 2 005

Bendahara Pengeluaran
Setuju dibayar Pembebanan Pembantu Buku Kas

Kuasa Pengguna Anggaran Kode Rekening Tgl.

1.02.02.2.02.12
5.1.02.04.01.000
1

dr. Marsye Verawati Ohy Dance Antonius Lasieng.Amd.RO No.

Nip.19800317 200903 2 002 Nip.19760408 201102 1 001

DAFTAR PENGELUARAN RILL BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

SPPD Nomor :094 / / SPPD / BOK / XI / 2022

Tanggal : 01 November 2022

Program : Upaya kesehatan masyarakat,pengembangan

Kegiatan : PenyediaanLayananKesehatanUntuk UKM dan UKP Rujukan

Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko

Terinfeksi HIV,Hepatitis dan Siphilys.

NO KOMPONEN BIAYA JUMLAH BUKTI

PEMBAYARAN
1. Uang Transport 16 Rp. 1.600.000,- Ada
kampung x Rp.100.000

2. Biaya Transport Rp. ,- Tidak

3. Penginapan Rp. ,- Tidak
JUMLAH Rp. 1.600.000,-

Terbilang : Satu juta enam ratus ribu rupiah.

Biaya Rill Sejumlah Telah Menerima Uang

PanjarRp. 1.600.000,- Rp. 0 ,-

Bendahara Pengeliuaran pembantu Enemawira, 2022

Puskesmas Enemawira

Dance Antonius Lasieng.Amd.RO Yulfitriani Lawendatu Amd Kep

Nip:19760408 201102 1 001 Nip.198407032005012005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp.1.600.000,-

Yang telah dibayar semulah : Rp.0,-
Sisa Kurang /Lebih : Rp.1.600.000

Kuasa Pengguna Anggaran

Mengetahui

Kepala Puskesmas Enemawira Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr.Marsye Verawati Ohy Trismerlin.Paraeng.S.Ap

Nip:19800317 200903 2 002 Nip:19810506 200003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE KECAMATAN TABUKAN UTARA
PUSKESMAS ENEMAWIRA
JlnEnemawiraKampungBengketangTabukan Utara 95856

SURAT TUGAS
NOMOR : / PKM / BOK / XI / 2022

Kepala Puskesmas Enemawira Kecamatan Tabukan Utara dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Yulfitriani Lawendatu Amd.Kep

Nip : 19840703 200501 2 005
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat
Tujuan : 16 kampung Wilayah Kerja Puskesmas Enemawira
Maksud : Melaksanakan Pemeriksaan HIV,Hepatitis Dan Siphilys
Jumblah Hari : 16 (hari)
Tanggal Pelaksanaan : 01 – 18 November 2022
Pembebanan : Dana BOK 2022

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Enemawira
Pada tanggal : 01 November 2022

Kepala Puskesmas Enemawira

dr. Marsye verawati Ohy

NIP:19800317 200903 2 002
 JADWAL PELAKSANAAN POSYANDU BULAN NOVEMBER 2022

No Hari/Tanggal/bulan/tahun Nama Kampung

1. Selasa 01 November 2022 Bengketang
2. Rabu 02 November 2022 Likuang
3. Kamis 03 November 2022 Bowongkulu
4. Jumat 04 November 2022 Bowongkulu I
5. Sabtu 05 November 2022 Raku
6. Senin 07 November 2022 Tola
7. Selasa 08 November 2022 Naha
8. Rabu 09 November 2022 Naha I
9. Kamis 10 November 2022 Lenganeng
10. Jumat 11 November 2022 Pusunge
11. Sabtu 12 November 2022 Talolang
12. Senin 14 November 2022 Kalurae
13. Selasa 15 November 2022 Petta
14. Rabu 16 November 2022 PettaTimur
15. Kamis 17 November 2022 Petta Barat
16. Jumat 18 November 2022 Petta Selatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Enemawira Perlaksana Program

Dr. Marsye Verawati Ohy Yulfitriani Lawendatu Amd Kep

Nip.19800317 200903 2 002 Nip. 19840703 200501 2 005
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yulfitriani Lawendatu Amd Kep.

Nip : 19840703 200501 2 005
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor: / BOK / XI / 2022 serta

Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor: 094 / / SPPD / PKM / XI / 202 2
maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas yang dimaksud.

2.Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan

biaya perjalanan dinas,maka sehubungan dengan hal tersebut saya
menyatakan bahwa saya tidak melakukan :

a). Pemalsuan dokumen.

b). Tidak berupaya menaikan harga sebenarnya (mark-up).
c). Perjalanan dinas rangkap.
d). Hal-hal lain yang mengakibatkan kerugian daerah/Negara sehubungan
dengan pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti peryataan saya tidak benar,saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan
perundang-undangan.

Enemawira, 19 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Yulfitriani Lawendatu Amd Kep

Nip. 19840703 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
PUSKESMAS ENEMAWIRA
KECAMATAN TABUKAN UTARA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D )

Nomor :094 / / SPPD / PKM / XI / 2022

1. KuasaPenggunaAnggaran dr.Marsye Verawati Ohy

NIP 19800317 200903 2 002

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Yulfitriani Lwendatu Amd Kep.

NIP 19840703 200501 2 005

3. a.Pangkat dan Golongan Penata/IIIc

b.J a b a t a n/ Instansi Perawat/Puskesmas Enemawira

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan HIV,Hepatitis dan Siphilys

5 .Alat angkutan yang digunakan Angkutan Darat

6 .a.Tempat Berangkat Puskesmas Enemawira

b.TempatTujuan 16 Kampung

7 .a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 16 hari

b.Tanggal berangkat b. 01 November 2022
c.Tanggal harus kembali c. 18 November 2022

Pembebanan Anggaran Dana BOK 2022

a. Dinas Kesehatan/Puskesmas Enemawira
a. SKPD/UNIT KERJA
b.
b. Nomor DPA/DPPA
c. Pemeriksaan HIV,Hepatitis dan Siphilys
c. Nama Kegiatan

d. Kode Rekening

DIKELUARKAN DI : ENEMAWIRA
PADA TANGGAL : 01 November 2022

Kepala Puskesmas Enemawira

dr.Marsye Verawati Ohy

Nip:19800317 200903 2 002