ASLI

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

Nomor Buku Kas :

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2022
Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.01.5.1.2.04.01.0003

Mengetahui/Menyetujui,
KWITANSI

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Sudah diterima dari : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Uang Sebesar : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan :
dr.Zamir Alvi, S.H, M.H (Kes)
Penata (III/c) Biaya Perjalanan Dinas Bidan Desa Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan
NIP. 197703132007011005
Penimbangan di Desa Air Itam. Berdasarkan Surat Tugas No. /ST/PKM-
AI /I/2022 pada tanggal 14-01-2022 dan SPPD No. /
SPPD/PKM-AI/I/2022 dari tanggal 17-01-2022 s.d 17-01-2022, 1 ( Satu )
hari.

Jumlah Rp : 30.000,-

Air Itam,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Indriani,SKM Yulia Fransischa,Am.Keb,SKM Dini Zaini Adwiyah, Str.Keb,M.Kes

NIP.198504052011012011 NIP.199101232015032002

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

 DINAS KESEHATAN
Jl.Merdeka No.105 Kelurahan Handayani Mulia Kec.Talang Ubi-Pali No.Telp.(0713) 390438,
Email :dinkespali.ok2013@gmail.com Kode Pos : 31211

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ I/2022

Tanggal : 17 Januari 2022 s/d 17 Januari 2022
No Uraian Jumlah ( Rp ) Keterangan
1. Ongkos – Tiket Pesawat -
2. Ongkos – Kendaraan di Air - Dalam Rangka Pelaksanaan
3. Ongkos – Kendaraan Kereta Api ( KA) - Bulan Penimbangan di Desa Air
4. Ongkos – Kendaraan Darat / BUS - Itam
5. Ongkos – Kendaraan Dinas -
6. Ongkos – Sewa Kendaraan -
7. Uang Penginapan / Hotel -
8. Uang Harian 30.000.(1 Hari)
9. Uang Inpresentatif -
10. Pengeluaran Riil -
11. Uang Diklat -
TOTAL : Rp 30.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah
Air Itam,
Bendahara Pengeluaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

Yulia Fransischa,Am.Keb,SKM Dini Zaini Adwiyah, STr.Keb,M.Kes

NIP.199101232015032002

Perhitungan SPPD Rampung :

Di tetapkan sejumlah : Rp. 30.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp. 30.000,-
Sisa Kurang Lebih : Rp. -

SETUJU DI BAYAR,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr.Zamir Alvi, S.H, M.H (Kes) Indriani,SKM

Penata (III/c) NIP.198504052011012011
NIP. 197703132007011005

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

 PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316

SURAT PERINTAH TUGAS

No. / ST / PKM AI / I/ 2022

Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Air Itam

Nama Yang Bepergian :
Nama/NIP : 1. Dini Zaini Adwiyah, STr.Keb, M.Kes/-

Pangkat/Jabatan : 1. - / Bidan Desa Air Itam

Urusan : Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan di Desa

Air Itam

Tujuan Perjalanan : Desa Air Itam

Lama Perjalanan :1 hari (17-01-2022 s.d 17-01-2022 )

Keterangan :-

Dikeluarkan di : Air Itam

Pada Tanggal : 14 Januari 2022

Kepala Puskesmas Air Itam

Marlina,SKM,MKM
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197808071998032002

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

 PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. / SPPD / PKM AI /I/ 2022

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Dini Zaini Adwiyah,STr.Keb,M.Kes

b. NIP b. -
3. a. Pangkat dan Golongan a. Non Golongan
b. Jabatan b. Bidan Desa Air Itam
c. Gaji Pokok c. -
d.Tk. Menurut peraturan perjalanan dinas d.C1
4. Maksud perjalan dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan
di Desa Air Itam
5. Alat angkutan yang dipergunakan TRANSPORT DARAT

6. a. Tempat berangkat a. Poskesdes Air Itam

b. Tempat tujuan b. Desa Air Itam
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b.17 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali c. 17 Januari 2022
8. Pengikut/Nama Usia Hubungan Keluarga/Keterangan
- - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Air Itam
b. Rekening b. 1.02.0.00.0.00.01.01.5.1.2.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain -

Dikeluarkan di : Air Itam

Pada Tanggal : 14 Januari 2022

Kepala Puskesmas Air Itam

Marlina,SKM,MKM
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197808071998032002
Berangkat dari : Poskesdes Air Itam
Pada tanggal : 17 Januari 2022
 Ke : Desa Air Itam
Tiba di : Desa Air Itam Berangkat dari : Desa Air Itam
Pada tgl : 17 Januari 2022 Pada tanggal : 17 Januari 2022
Kepala : Desa Air Itam Ke : Poskesdes Air Itam
Kepala : Desa Air Itam

( Agus Salim) ( Agus Salim)

Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

( .................................) ( .................................)
Nip................................ Nip................................
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

( .................................) ( .................................)
Nip................................ Nip................................
Tiba di : Poskesdes Air Itam
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Pada tgl : 17 Januari 2022
perjalanan tersebut Di Atas benar dilakukan
Kepala :
atas perintahnya dan semata-mata Untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

( .................................) Indriani,SKM
NIP.198504052011012011
Nip................................

Catatan Lain-Lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM
 KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Air Itam

Dari : Bidan Desa Air Itam
Nomor : / PKM AI/I/ 2022
Tanggal : 18 Januari 2022
Perihal : Dalam Rangka Pendataan dan Pemutakhiran Sasaran Program Kesehatan
Terintegrasi dalam Perbaikan Gizi di Desa Air Itam

1 Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Air Itam Nomor

/ST / PKM AI /I/ 2022 Tanggal 14 Januari 2022

2.Surat Perintah Perjalanan Dinas Puskesmas Air Itam Nomor
/SPPD / PKM AI /I/2022 17 Januari 2022

2 Urusan Maksud : Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan di Desa Air Itam

3 Tujuan : Desa Air Itam

4 NamaPetugas/NIP : Dini Zaini Adwiyah,STr.Keb,M.Kes/-

5 Lama Perjalanan : 1 ( Satu ) Hari

6 Waktu Pelaksanaan : 17 Januari 2022

7 Hasil Kegiatan : - Telah dilakukan Pelaksanaan Bulan Penimbangan di Desa Air

Itam.
8 Lampiran : -
Demikian laporan ini disampaikan selanjutnya mohon ibu berkenan memberikan petunjuk dan
arahan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih

Air Itam, 18 Januari 2022

` Dini Zaini Adwiyah, STr.Keb,M.Kes