Pengiriman Sample Swab Ke Dinkes

ASLI
PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Mengetahui/Menyetujui, KWITANSI
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah diterima dari : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Marlina, SKM Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam
Penata Tk. I (III/D )
Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan
NIP.197808071998032002
Covid-19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI. Berdasarkan
Surat Tugas No. /ST/PKM-AI /VI/2021 pada
tanggal 29-06-2021 dan SPPD No. /SPPD/PKM-
AI/VI/ 2021 dari tanggal 30 Juni 2021 s.d 30 Juni
2021,1 ( Satu ) hari.
Jumlah Rp : 150.000,-
Air Itam,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Puskesmas Air Itam Puskesmas Air Itam
Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Ali Hasan,Am.Kep

Pengatur (II/C) Penata Muda TK I (III/B) Pengatur (II/C)
NIP.199007012019021001 NIP.198002222008012003 NIP.199007012019021001
ASLI

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam

Marlina, SKM
Penata Tk. I (III/D ) Covid-19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI. Berdasarkan
NIP.197808071998032002
Surat Tugas No. /ST/PKM-AI / VI /2021 pada
AI/VI/2021 dari tanggal 30 Juni 2021 s.d 30 Juni
2021,1 ( Satu ) hari.
Jumlah Rp : 150.000,-
Air Itam,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Gustina Herdiyanti

Pengatur (II/C) Penata Muda TK I (III/B)
NIP.199007012019021001 NIP.198002222008012003
ASLI

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Mengetahui/Menyetujui,
KWITANSI

Marlina, SKM Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan
Penata Tk. I (III/D )
NIP.197808071998032002 Covid-19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI. Berdasarkan
2021,1 ( Satu ) hari.
Jumlah Rp : 150.000,-
Air Itam,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Erik Lapton, Am.Kep

NIP.199007012019021001 NIP.198002222008012003
ASLI

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Marlina, SKM
NIP.197808071998032002
2021,1 ( Satu ) hari.
Jumlah Rp : 150.000,-
Air Itam,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Megawati, SST

NIP.199007012019021001 NIP.198002222008012003
ASLI

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Marlina, SKM
NIP.197808071998032002
2021,1 ( Satu ) hari.
Jumlah Rp : 150.000,-
Air Itam,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Sangkut Lasni, Am.Keb

NIP.199007012019021001 NIP.198002222008012003
PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Tanggal : 30 Juni 2021s / d 30 Juni 2021
No Uraian Jumlah ( Rp ) Keterangan
1. Ongkos – Tiket Pesawat -
2. Ongkos – Kendaraan di Air - Dalam Rangka Pengiriman
3. Ongkos – Kendaraan Kereta Api ( KAI ) - Sampel/Spesimen Pemeriksaan
4. Ongkos – Kendaraan Darat / BUS -
5. Ongkos – Kendaraan Dinas - Covid-19 Ke Dinas Kesehatan
6. Ongkos – Sewa Kendaraan - Kab.PALI
7. Uang Penginapan / Hotel -
8. Uang Harian 150.000,-
9. Uang Inpresentatif -
10 Pengeluaran Riil -
.
11 Uang Diklat -
.
TOTAL : Rp 150.000,-
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Air Itam,
Bendahara BOK Yang Melakukan Perjalanan Dinas,
Puskesmas Air Itam
Suryati, Am.AK Ali Hasan, Am.Kep

Penata Muda Tk I (III/B) Pengatur (II/C)
NIP.198002222008012003 NIP.199007012019021001
Perhitungan SPPD Rampung :

Di tetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
Sisa Kurang Lebih : Rp. -
SETUJU DI BAYAR,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Air Itam
Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

Penata Tk. I (III/D ) Pengatur (II/C)
NIP.197808071998032002 NIP.199007012019021001

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

Tanggal : 30 Juni 2021 s/d 30 Juni 2021
.
11 Uang Diklat -
.
TOTAL : Rp 150.000,-
Air Itam,
Puskesmas Air Itam
Suryati, Am.AK Gustina Herdiyanti, Am.Kep

Penata Muda Tk I (III/B)
NIP.198002222008012003

SETUJU DI BAYAR,
Puskesmas Air Itam

NIP.197808071998032002 NIP.199007012019021001

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

1. Ongkos – Tiket Pesawat - Dalam Rangka Pengiriman
2. Ongkos – Kendaraan di Air -
Sampel/Spesimen Pemeriksaan
3. Ongkos – Kendaraan Kereta Api ( KAI ) -
4. Ongkos – Kendaraan Darat / BUS - Covid-19 Ke Dinas Kesehatan
5. Ongkos – Kendaraan Dinas - Kab.PALI
6. Ongkos – Sewa Kendaraan -
.
11 Uang Diklat -
.
TOTAL : Rp 150.000,-
Air Itam,
Puskesmas Air Itam
Suryati, Am.AK Erik Lapton , Am.Kep

NIP.198002222008012003

SETUJU DI BAYAR,
Puskesmas Air Itam

NIP.197808071998032002 NIP.199007012019021001

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

.
11 Uang Diklat -
.
TOTAL : Rp 150.000,-
Air Itam,
Puskesmas Air Itam
Suryati, Am.AK Megawati, SST

NIP.198002222008012003

SETUJU DI BAYAR,
Puskesmas Air Itam

NIP.197808071998032002 NIP.199007012019021001
PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

.
11 Uang Diklat -
.
TOTAL : Rp 150.000,-
Air Itam,
Puskesmas Air Itam
Suryati, Am.AK Sangkut Lasni, Am.Keb

NIP.198002222008012003

SETUJU DI BAYAR,
Puskesmas Air Itam

NIP.197808071998032002 NIP.199007012019021001
PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL
SURAT PERINTAH TUGAS

No. / ST / PKM AI / VI / 2021
Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Air Itam

Nama Yang Bepergian :
Nama/NIP : 1. Ali Hasan/ 19900701 201902 1 001
2. Gustina Herdiyanti, Am.kep/ -
3. Erik Lapton, Am.Kep/-
4. Megawati, SST/-
5. Sangkut Lasni, Am.Keb/-
ya Permata /16030566109ggini / 1603057006940001
Pangkat/Jabatan : 1. Pengatur (IIC) /Staf Puskesmas
2. Non Golongan /Staf Puskesmas
Non Golongan / Tenagdministrasi
Urusan : Dalam Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-
19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Lama Perjalanan :1 hari (30 Juni 2021 s.d (30 Juni 2021)
Keterangan :-
Dikeluarkan di : Air Itam

Pada Tanggal : 29 Juni 2021
Kepala Puskesmas Air Itam
Marlina, SKM
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197808071998032002
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. / SPPD / PKM AI / VI / 2021
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM

a. Ali Hasan, Am.Kep
2. a. Nama pegawai yang diperintahkan
b. NIP b. 19900701 201902 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/II.c
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Air Itam
c. GajiPokok c. -
d.Tk. Menurut peraturan perjalanan dinas d.C1
4. Maksud perjalan dinas Dalam Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen
Pemeriksaan Covid-19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI
5. Alat angkutan yang dipergunakan KENDARAAN UMUM
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Air Itam

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. PALI
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b.30 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali c. 30 Juni 2021
8. Pengikut/Nama Usia Hubungan Keluarga/Keterangan
- - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Rekening a. Puskesmas Air Itam
b. 5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain -

Marlina, SKM
NIP. 197808071998032002
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL

No. / SPPD / PKM AI / VI/ 2021

a. Gustina Herdiyanti, Am.Kep
2. a. Nama pegawai yang diperintahkan
b. NIP b. -
3. a. Pangkat dan Golongan a. Non Golongan
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Air Itam
c. GajiPokok c. -
d.Tk. Menurut peraturan perjalanan dinas d.C1

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
- - -
a. Instansi
b. Rekening a. Puskesmas Air Itam
b. 5.1.02.04.01.0003

Marlina,SKM
NIP. 197808071998032002
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Erik.Lapton, Am.kep

b. NIP b. -
3. a. Pangkat dan Golongan a. Non golongan
b. Jabatan b.Staf Puskesmas Air Itam
c. GajiPokok c. -
d. Tk. Menurut peraturan perjalanandinas d.C1

7. a. Lamanya perjalanandinas a. 1 hari
- - -
a. Instansi
a. Puskesmas Air Itam
b. Rekening
b. 5.1.02.04.01.0003

Marlina, SKM
NIP. 197808071998032002
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Megawati, SST

b. NIP b. -
e. Jabatan b.Staf Puskesmas Air Itam
f. GajiPokok c. -
g. Tk. Menurut peraturan perjalanandinas d.C1
6. a. Tempat berangkat c. Puskesmas Air Itam

b. Tempat tujuan a. Dinas Kesehatan Kab. PALI
- - -
a. Instansi
b. Rekening
b. 5.1.02.04.01.0003

Marlina,SKM
NIP. 197808071998032002
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL

2. a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Sangkut Lasni, Am.Keb

b. NIP b. -
b. Jabatan b.Staf Puskesmas Air Itam
c. GajiPokok c. -
d. Tk. Menurut peraturan perjalanandinas d.C1
6. a. Tempat berangkat b.Puskesmas Air Itam

b. Tempat tujuan c. Dinas Kesehatan Kab. PALI
- - -
a. Instansi
b. Rekening
b. 5.1.02.04.01.0003

Marlina,SKM
NIP. 197808071998032002
KETERANGAN
Berangkat dari : Puskesmas Air Itam
Pada tanggal : 30 Juni 2021
Ke :
Tiba di : Dinkes Kab.PALI Berangkat dari : Dinkes Kab.PALI

Pada tgl : 30 Juni 2021 Pada tanggal : 30 Juni 2021
Kepala : Plt.Kepala Dinkes Kab.PALI Ke : Puskesmas Air Itam
Kepala : Plt.Kepala Dinkes
Kab.PALI
( M. Mudakir,SKM.M.Kes ) ( M. Mudakir,SKM.M.Kes )
NIP.1967011121993031006 NIP.1967011121993031006
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
( .................................) ( .................................)
Nip................................ Nip................................
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
( .................................) ( .................................)
Nip................................ Nip................................
Tiba di :
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Pada tgl :
perjalanan tersebut Di Atas benar
Kepala :
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata Untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Ali Hasan,Am.Kep
( .................................) Pengatur (II/C)
Nip................................ NIP.199007012019021001
Catatan Lain-Lain
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL
LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Air Itam

Dari : Staf Puskesmas Air Itam
Nomor : / PKM AI/VI/ 2021
Tanggal : 01 Juli 2021
Perihal : Dalam Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-19 Ke Dinas
Kesehatan Kab.PALI
1 Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Air Itam Nomor /ST
/ PKM AI / VI/ 2021Tanggal 29 Juni 2021
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas Puskesmas Air Itam Nomor
/SPPD / PKM AI /VI/2021 padaTanggal 30 Juni 2021
2 Urusan Maksud : Dalam Rangka Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-19

Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI
3 Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. PALI
4 NamaPetugas/NIP : Ali Hasan,AM.Kep / 199007012019021001
5 Lama Perjalanan : 1 ( Satu ) Hari
6 Waktu Pelaksanaan : 30 Juni 2021
7 Hasil Kegiatan : - Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-19 Ke Dinas
Kesehatan Kab.PALI
8 Lampiran - Telah dilakukan Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-
19 Ke Dinas Kesehatan Kab.PALI berupa sample swab dari pasien
terkonfirmasi terpapar covid-19 sebanyak 3 sample swab.
- Nama.Tn. KM/Laki-laki/45th
- Ny.M/perempuan/60th
Demikian laporan ini disampaikan selanjutnya mohon ibu berkenan memberikan petunjuk dan
arahan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih
Air Itam, 01 Juli 2021
Ali Hasan, Am.Kep

Pengatur ( II/c)
NIP. 199007012019021001

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

Kesehatan Kab.PALI
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas Puskesmas Air Itam Nomor

4 NamaPetugas/NIP : Gustina Herdiyanti,AM.Kep
Kesehatan Kab.PALI
- Ny.M/perempuan/60t
Gustina Herdiyanti, Am.Kep

PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

Kesehatan Kab.PALI
/ PKM AI / VI / 2021Tanggal 29 Juni 2021
2.Surat Perintah Perjalanan Dinas Puskesmas Air Itam Nomor

4 NamaPetugas/NIP : Erik Lapton,Am.Kep
Kesehatan Kab.PALI
Erik Lepton,Am.Kep
PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

Kesehatan Kab.PALI

4 NamaPetugas/NIP : Megawati, SST
Kesehatan Kab.PALI
Megawati, SST
PUSKESMAS AIR ITAM
KECAMATAN PENUKAL

Kesehatan Kab.PALI

4 NamaPetugas/NIP : Sangkut Lasni,Am.Keb
Kesehatan Kab.PALI
Sangkut Lasni,Am.Keb
Foto Dalam Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-19

Pada Tanggal 31 Juni 2021

Pengiriman Sample Swab Ke Dinkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengiriman Sample Swab Ke Dinkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASLI

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Ali Hasan,Am.Kep

Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Gustina Herdiyanti

Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Erik Lapton, Am.Kep

Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Megawati, SST

Nomor Buku Kas : /BOK/PKM AI/2021

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara BOK Yang Menerima,

Ali Hasan,Am.Kep Suryati,Am.AK Sangkut Lasni, Am.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suryati, Am.AK Ali Hasan, Am.Kep

Perhitungan SPPD Rampung :

Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suryati, Am.AK Gustina Herdiyanti, Am.Kep

Perhitungan SPPD Rampung :

Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suryati, Am.AK Erik Lapton , Am.Kep

Perhitungan SPPD Rampung :

Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suryati, Am.AK Megawati, SST

Perhitungan SPPD Rampung :

Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD No : /SPPD / PKM-AI/ VI/2021

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Suryati, Am.AK Sangkut Lasni, Am.Keb

Perhitungan SPPD Rampung :

Marlina, SKM Ali Hasan, Am.Kep

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Air Itam

Dikeluarkan di : Air Itam

Kepala Puskesmas Air Itam