DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Inggariwati, SKM

NIP : 197508232000122002
Jabatan : Staf Surveilans Epidemiologi dan Imunisasi
Unit : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 1244/P2P/Dinkes-DKI/IV/2020

tanggal 01 April 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
memperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumalah

1 Transport petugas Rp. 150.000

1 tr x Rp 150.000

JUMLAH Rp. 150.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Jakarta, 17 April: 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr.Dwi Oktavia TLH, M.Epid Inggariwati, SKM

NIP. 197310022006042014 NIP. 197508232000122002
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 1244/P2P/Dinkes-

DKI/IV/2020 Tanggal : 01 April 2020

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Transport petugas
1 tr x Rp 150.000 150.000

Jumlah 150.000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Jakarta, 17 April 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 150.000 Rp. 150.000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Ni Wayan Suartini, SAP Inggariwati, SKM

NIP. 198712102010012021 NIP. 197508232000122002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 150.000

Yang telah dibayar sejumlah Rp. 150.000
Sisa kurang/lebih Rp. -
 DAFTAR HADIR PETUGAS

TANGGAL : 13 Juli 2020

TEMPAT : Puskesmas Kelurahan Semper Barat II, Kec. Cilincing
ACARA : Penyelidikan Epidemiologi COVID-19

NO NAMA GOL TEMPAT TUGAS TANDA TANGAN

Puskesmas Kelurahan
1 Kartika Rahayu Alam Amd.Keb
Semper Barat II
Puskesmas Kelurahan
2 Siti Karimah Amd.Kep
Semper Barat II

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Ngabila Salama, MKM

NIP: 198910252014032005
 Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) Jam

Pejabat / Petugas yang

No Pelaksana SPD Hari Tanggal mengesahkan
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kartika Rahayu Alam Am.Keb Senin 13 Juli 2020
2 Siti Karimah Amd.Kep