Format DN.03.

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN LEDOK
Alamat: Jl. Veteran No. 25 Rt 01/RW 1 Ringinawe Ledok Argomulyo Salatiga
Telepon (0298) 322315 Email: ppsledok@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …………………………

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIAT PPS KELURAHAN ….

UANG SEBESAR : Empat Juta Lima Ratus Delapan Ribu Rupiah
Rp. 4.508.000,-
UNTUK KEPERLUAN : Pembuatan TPS dan Operasional KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1. Pembuatan TPS dan Sewa Scanner/Printer Rp. 2.500.000,-
2. Operasional KPPS Rp. 1.000.000,-
3. Konsumsi KPPS Rp. 1.008.000,-
JUMLAH Rp. 4.508.000,-

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
Kelurahan Ledok TPS 02

Guntur Suhardjono, SE Fitria Wahyu Ardiyanti

Mengetahui,
Ketua PPS
Kelurahan Ledok

Ruchani
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
TPS 02 KELURAHAN LEDOK KECAMATAN ARGOMULYO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari 2024
NOMOR : 1/TPS 02/LEDOK/2024
TANGGAL : 15 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitria Wahyu Ardiyanti
Jabatan : Ketua KPPS TPS 02
Kecamatan : Argomulyo
Kota : Salatiga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari Tahun 2024
sebesar Rp. 13.708.000,- (Tiga belas juta juta tujuh ratus delapan ribu rupiah).
Sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Salatiga, 15 Februari 2024
Ketua KPPS TPS 02

Fitria Wahyu Ardiyanti

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR 1/TPS 02/LEDOK/2024
TANGGAL 15 Februari 2024

No Uraian *) Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Sisa Dana s.d
yang sudah yang sudah yang Sudah yang Sudah Bulan Ini
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan s.d
Bulan Ini s.d Bulan Lalu pada Bulan Ini Bulan ini
a b c d E f=d + e g= e - f
1 Honorarium Rp. 9.200.000,- Rp. 0,- Rp. 9.200.000,- Rp. 9.200.000,- Rp. 0,-
2 Belanja Non Operasional Rp. 4.508.000,- Rp. 4.508.000,- Rp. 4.508.000,-
Rp. 0,- Rp. 0,-
lainnya
JUMLAH Rp. 13.708.000,- Rp. 0,- Rp. 13.708.000,- Rp. 13.708.000,- Rp. 0,-

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Salatiga, 15 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.05.B
Format DN.05.A

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua KPPS TPS 02 Kel Ledok Kec
Argomulyo, dengan ini memberikan tugas kepada :
No Nama Jabatan
1. Fitria Wahyu Ardiyanti KPPS 1
2. Noeniek Heryanawati PA KPPS 2
3. Dail Umamil Asri KPPS 3
4. Diana Wahyu Putriani KPPS 4
5. Ajib Dzul Chesarianto KPPS 5
6. Sakti Akiyanto KPPS 6
7. Legino KPPS 7
8. Sumi Widodo Petugas Ketertiban
TPS
9. Lasimin Petugas Ketertiban
TPS

Untuk melaksanakan tugas ke PPK Argomulyo yang akan dilaksanakan:

Tanggal : 15 Februari 2024
Dalam Rangka : menyerahkan kotak suara TPS 02 Kelurahan Ledok kepada
PPK Argomulyo.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Salatiga
Pada tanggal : 15 Februari 2024
Ketua KPPS TPS 02

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.08

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : KETUA KPPS TPS 02 KEL Ledok
UANG SEBESAR : Rp. 50.000,- (Lima puluh ribu rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke PPK Argomulyo
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua Ketua KPPS 02
Tanggal 15 Februari 2024

Nama : Lasimin
Jabatan : Petugas Ketertiban KPPS
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka menyerahkan kotak suara TPS 02
Kelurahan Ledok kepada PPK.
Pada tanggal : 15 Februari 2024
Tujuan tempat : Kantor PPK Argomulyo
Dengan rincian sebagai berikut :
No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Jumlah Rp. 50.000,-
Salatiga, 15 Februari 2024
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS

Fitria Wahyu Ardiyanti Lasimin

Berangkat Dari : TPS 02 Tiba di : PPK Kecamatan Argomulyo

Pada tanggal : 15 Februari 2024 Pada tanggal : 15 Februari 2024
Ke/ menuju : PPK Kecamatan Argomulyo
Ketua KPPS Sekretaris PPK

Fitria Wahyu Ardiyanti ___________________

Berangkat Dari : PPK Kecamatan Argomulyo Tiba di : TPS 02

Pada tanggal : 15 Februari 2024 Pada tanggal : 15 Februari 2024
Ke/ menuju : TPS 02 Perjalanan telah diperiksa dan disetujui:
Sekretaris PPK Ketua PPS

___________________ Fitria Wahyu Ardiyanti

 KUITANSI
Nomor : 1/Kw-TPS 02/Ledok /2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 02 Kelurahan Ledok

Uang Sejumlah : Rp 2.000.000,-

Terbilang : dua juta rupiah

Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS 02 Kelurahan Ledok

Salatiga,13 Februari 2024

Penerima

……………………………………..

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga,13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.08

Rincian Pembuatan TPS

No Item Jumlah Item Harga Satuan Harga Total
1. Spanduk TPS 2 buah 120.000 240.000
2. Papan Pengumuman 1 paket 260.000 260.000
3. Papan alas Formulir Plano 1 paket 260.000 260.000
4. Papan nama meja 10 buah 13.000 130.000
5. Stample Surat Suara 3 buah 60.000 180.000
6. Alas Kotak Suara 5 buah 70.000 350.000
7. Alas bilik suara 4 buah 70.000 280.000
8. Lampu/penerangan TPS 4 buah 25.000 100.000
9. Honorarium petugas 1 orang x 2 hari 100.000 200.000
kebersihan
Jumlah Total 2.000.000,-

Salatiga,13 Februari 2024

Penerima

……………………………………

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 2/Kw-TPS 02/Ledok/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 02 Kelurahan Ledok

Uang Sejumlah : Rp 500.000,-

Terbilang : lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Sewa Scanner/Printer TPS 02 Kelurahan Ledok

Salatiga, 15 Februari 2024

Penerima

…………………………………

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga,15 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 3/Kw-TPS 02/Ledok/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 02 Kelurahan Ledok

Uang Sejumlah : Rp 200.000,-

Terbilang : dua ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Paket Data Operator Sirekap TPS 02 Kelurahan Ledok

Salatiga, 13 Februari 2024

Penerima

……………………………….

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 3/Kw-TPS 02/Ledok/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 02 Kelurahan Ledok

Uang Sejumlah : Rp 150.000,-

Terbilang : seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : ATK TPS 02 Kelurahan Ledok

Salatiga, 13 Februari 2024

Penerima

……………………………..

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Contoh

Rincian Pembelian ATK

No Item Jumlah Item Harga Satuan Harga Total

1. Gunting 2 Rp 6.000,- Rp 12.000,-

2. Binder Clip besar 1 Rp 22.000,- Rp 22.000,-

3. Double tape 1 Rp 7.000,- Rp 7.000,-

4. Kertas 1 rim 1 Rp 48.000,- Rp 48.000,-

5. Lem 2 Rp 5.000,- Rp 10.000,-

6. Tipe Ex cair 2 Rp 6.000,- Rp 12.000,-

7. Isi steples 3 Rp 4.000,- Rp 12.000,-

8. Penggaris 2 Rp 7.000,- Rp 14.000,-

9. Binder Clip kecil 1 Rp 13.000,- Rp 13.000,-

10.

Jumlah Total Rp 150.000,-

Salatiga, 13 Februari 2024

Penerima

…………………………………

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok
 Format DN.08

Fitria Wahyu Ardiyanti

KUITANSI
Nomor : 4/Kw-TPS 02/Ledok/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 02 Kelurahan Ledok

Uang Sejumlah : Rp 200.000,-

Terbilang : dua ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Penambah Daya Tahan Tubuh TPS 02 Kelurahan Ledok

Salatiga, 13 Februari 2024

Penerima

___________________

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti

 Rincian Pembelian Daya Tahan Tubuh
No Item Jumlah Item Harga Satuan Harga Total

1. Vitamin 10 pcs 10.000 100.000

2. Tolak angin 1 box 50.000 50.000

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Jumlah Total 100.000

Salatiga, 13 Februari 2024

Penerima

__________________

Alamat : ………………………………

Nomor Telp/ Hp : ……………………

Salatiga, 13 Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 02
Kelurahan Ledok

Fitria Wahyu Ardiyanti