Tahun Anggaran : 2021

No. Bukti Kas :

Mata Anggaran : 6318.QAA.001.051.P.524113

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial

Jumlah Uang : Rp 4.350.000,-

Terbilang : Empat juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan Dinas Pegawai dari Kabupaten Situbondo ke Kabupaten
Situbondo (PP)

Atas Nama : Nofi Nur Amalina

Berdasarkan SPD : Pejabat Pembuat Komitmen Pusdatin Kesos

Nomor : /SJ-PDT/SPD/12/2021
Tanggal : 16 November 2021

Kabupaten Situbondo, 30 November 2021

Peserta Pejuang Muda Kampus Merdeka

Nofi Nur Amalina

No. PM151213

Setuju dibebankan pada mata anggaran bersangkutan

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Bambang Krido Wibowo

NIP. 19700531 199903 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /SJ-PDT/SPD/12/2021

Tanggal : 16 November 2021

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport : Angkutan Darat

Transport Lokal (PP) Perjalanan Dinas selama 15 hari

15 hari x Rp150.000,- Rp 2.250.000,-

2. Uang Harian :
15 hari x Rp140.000,- Rp 2.100.000,-

JUMLAH Rp 4.350.000,- Empat juta tiga ratus lima puluh

ribu rupiah

Kabupaten Situbondo, 30 November 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp4.350.000,- Rp4.350.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Risky Anistawati Nofi Nur Amalina

NIP. 19851217 201503 2 001 No. PM151213

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 4.350.000,-
Yang telah Dibayar Semula : Rp. 4.350.000,-

Sisa Kurang/Lebih : Rp. 0,-

Pejabat Pembuat Komitmen,

Bambang Krido Wibowo

NIP. 19700531 199903 1 001
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIS JENDERAL
PUSAT DATA DAN INFORMASI KESEJAHTERAAN SOSIAL
Jl. Mayen Sutoyo Kav. 22, Cawang, Kramat Jati, Jakarta Timur
LAMAN :http://www.kemsos.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nofi Nur Amalina

Nomor : PM151213
Jabatan : Peserta Pejuang Muda Kampus Merdeka

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : /SJ-PDT/SPD/12/2021 tanggal 16

November 2021 dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi Peserta dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian JUMLAH (RP)

1. Transport Lokal (PP)

15 hari x Rp150.000,- Rp 2.250.000,-

Jumlah Rp 2.250.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkannya untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, Kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Situbondo, 30 November 2021

Mengetahui/Menyetujui Peserta Program Pejuang Muda

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang melakukan Perjalanan Dinas

Bambang Krido Wibowo Nofi Nur Amalina

NIP. 19700531 199903 1 001 No. PM151213
KEMENTERIAN SOSIAL R.I
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT DATA DAN INFORMASI KESEJAHTERAAN SOSIAL Lembar : I / II / III / IV
Gedung Cawang Kencana Nomor : /SJ-PDT/SPD/12/2021
/

Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Cawang, Kramat Jati, Jakarta Timur

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial

2. Nama / No peserta yang melaksanakan Nofi Nur Amalina / PM151213

Perjalanan Dinas

3.
a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan/Instansi Peserta Pejuang Muda Kampus Merdeka
c. Tingkat menurut perjalanan dinas C

4. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Program Pejuang Muda Kampus Merdeka

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6.
a. Tempat berangkat Kabupaten Situbondo
b. Tempat tujuan Kabupaten Situbondo

7.
a. Lamanya perjalanan dinas 15 hari
b. Tanggal berangkat 16 November 2021
c. Tanggal harus kembali/Tiba di Tempat 30 November 2021
baru*)
8. Pengikut:Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.

9. Pembebanan anggaran
Kementerian Sosial RI
a. Instansi
b. Mata Anggaran 6318.QAA.001.051.P.524113

10 Keterangan lain-lain
.

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Kabupaten Situbondo

Pada tanggal : November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

Bambang Krido Wibowo

NIP. 19700531 199903 1 001