SMAN 1 KANDIS

Jl. Cut Nyak Dien Km 71 Kandis

No. Bukti :
Tahun 2023

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : ………………

Tanggal : ………………

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1. Uang Harian Rp.-
2. Transportasi:
Biaya transportasi Siak ke Pe Rp.750.000,-
kanbaru (2x perjalan )
3. Biaya Penginapan Rp. -
Jumlah Rp.750.000-
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Pekanbaru,

Telah dibayarkan sejumlah Telah diterima sejumlah Rp.750.000-

Rp. 750.000
Bendahara Yang menerima

Yusdarlina Nasution, S.Pd Novi Herianto

NIP. 19831127 201903 2 005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 750.000,-
Yang telah dibayar semua : Rp. 750.000,-
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala SMAN 1 KANDIS

EDY SUHERMAN,S.Pd
NIP.197502042000121004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Novi Herianto

NIP :-
Jabatan : Operator

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : … tanggal … dengan ini k

ami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Biaya transport pejabat/pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah i

ni yang tidak dapat diperolah bukti-bukti pengeluarannya meliputi
No URIAN JUMLAH
1. Transportasi Siak ke Pekanbaru ( 2 kali) Rp. 750.000,-
2. Biaya penginapan Rp. ,-
JUMLAH Rp.750.0001.250

b. Jumlah uang tersebut pada angka Rp.750.000,- di atas benar-benar dik

eluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
ntuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunaka

n sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui:

Pekanbaru,

Kepala SMAN 1 Kandis Pelaksanan SPPD

EDY SUHERMAN,S.Pd Novi Herianto

NIP.197502042000121004

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 KANDIS
JL. Cut Nyak Dien Km.71 Kecamatan Kandis, Kode Pos : 28686
E-mail : sman1kandis@yahoo.com Telp. Fax.
NSS : 30109110901 NPSN : 10404969
Akreditasi A

Nomor : /A/849/201
Lampiran Ke : -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala SMA

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahka
n mengadakan perjalanan dinas : Novi Herianto

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Operator

pegawai yang diperintah

: Dari : Siak
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Ke : Pekanbaru
Transportasi yang digunakan : Darat
b. Dari Tanggal :
5. Perjalanan dinas yang direncanakan c. s.d Tanggal :

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaporan BOS dan BOSDA

: Atas beban : BOS dan BOSDA

7. Perhitungan biaya perjalanan
Pasal anggaran :-

8. Keterangan
(SPPD)

Dikeluarkan di : Kandis
Pada Tanggal :

Kepala SMAN 1 KANDIS

EDY SUHERMAN,S.Pd
NIP.197502042000121004

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Novi Herianto
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melak

sanakan tugas perjalanan dinas sesuai Surat Perintah Tugas (SPT) No
mor : …, tanggal ...

Disamping itu, pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas yang aka

n saya laksanakan tidak ganda dengan kegiatan lainnya.

Apabila terbukti saya tidak melaksanakan tugas sesuai SPT dan tidak
menyampaikan bukti pertanggungjawaban yang telah ditetapkan dala
m Peraturan Gubernur tentang Pedoman Perjalanan Dinas yang Bersu
mber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau, ma
ka saya mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan perat
uran perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan in saya buat dengan sebenarnya untuk da

pat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., ……………………
Yang Membuat Pernyataan,

Novi Herianto
NIP.-