PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. : Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP : 19741009 200604 2 011
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda , III/a

b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Gaduang

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Gaduang

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD (BOK) Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Surian , 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin

DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
 LEMBAR PENGISIAN
NO DATA RINCIAN
1. Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb
NIP : 19741009 200604 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jorong Kulemban

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Gaduang

3. Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

Ke : Jorong Gaduang

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

a. Dari Tanggal : 12 November 2020
b. Sampai Tanggal : 12 November 2020

5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Pribadi

6. Ditetapkan Di : Surian
Tanggal : 12 November 2020

7. Uang Sejumlah
a. Dalam Angka : 100,000
b. Dalam Huruf : ( Seratus ribu rupiah )

Tanggal Terima Kwitansi : 12 November 2020

8. Pembebanan Anggaran : APBD (BOK) Tahun 2020

9. Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. DILA APRIANI,Amd.Keb / NIP. 19860403
200902 2 001 Dalam rangka Pertemuan MONEV Program PTM di Dinkes Kab. Solok
pada tanggal 4 November 2015, dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

10. Pasal Anggaran

a. No. Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

11. Pejabat Yang Dikunjungi

a. Nama : MUHAMMAD ALI
b. NIP : 19760727 200906 1 001
c. Jabatan : A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris

12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020

14. Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Gaduang

15.
Hasil Laporan Perjalanan Dinas
Posyandu

Kegiatan Hasil
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bumil Yang Diperiksa
Bayi Yang Di Imunisasi
Kader Yang Hadir 5

16.
Data Bendahara Pengeluaran
Pembantu

a. Nama : YUNI RIA LISA, Amd. Keb

b. NIP : 19730620 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERINTAH TUGAS

096 / / Pusk Surian - 2020

Dasar 1. Peraturan Bupati No. 57 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

2. Peraturan Bupati No. 49 Tahun 2019 tentang Standar Biaya di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

NIP : 19741009 200604 2 011
Pangkat Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Pelayanan Posyandu Gaduang

Tanggal : 12 November 2020

Tujuan : Jorong Gaduang

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dikerjakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Surian
Pada Tanggal : 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

ZULHAIMI, SKM
Pangkat Penata Tk. I / NIP. 19651217 198703 1 006
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 12 November 2020
Ke : Jorong Gaduang

Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631217 198603 1 006
II. Tiba Di : Jorong Gaduang Berangkat Dari : Jorong Gaduang

Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A.n Wali Nagari Surian A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris Sekretaris

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001

III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec. Pantai Cermin tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
No. Nomor Pada SPJ :
Nomor Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin Kabupaten Solok

Uang Sejumlah : Rp 100,000 ( Seratus ribu rupiah )

Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. DILA APRIANI,Amd.Keb / NIP. 19860403 200902 2 001 Dalam
rangka Pertemuan MONEV Program PTM di Dinkes Kab. Solok pada tanggal 4 November 2015,
dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

Diterima Tanggal : Setuju Bayar Surian , 12 November 2020

Dibayar Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dibukukan Tanggal :
No. Folio Buku Kas :

ZULHAIMI, SKM Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

Barang yang sudah dibeli telah diterima dalam
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai NIP. 19651217 198703 1 006 Alamat : Jorong Kulemban

No. ………………….. Tanggal. …………………………… Lunas Dibayar Telah Diperiksa Oleh

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK - SKPD Dinas Kesehatan
Oleh : …………………………………………………….....…..

YUNI RIA LISA, Amd. Keb LINDA WAHYUNI

NIP. 19730620 199301 2 001 NIP. 19640703 198412 2 001
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Gaduang

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Gaduang

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

Perjalanan Dinas NIP : 19741009 200604 2 011

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Gaduang

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

NIP. 19741009 200604 2 011
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Gaduang

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Gaduang

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : OKRIA NINGSIH, Amd.Keb

Perjalanan Dinas NIP : 19741009 200604 2 004

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Gaduang di Jorong

Gaduang

NO KEGIATAN HASIL
1 Bayi Ditimbang
2 Balita Ditimbang
3 Bumil Yang Diperiksa
4 Bayi Yang Di Imunisasi
5 Kader Yang Hadir 5

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

OKRIA NINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 19741009 200604 2 004