SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
DENGAN
MTsN GADUANG
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) &
PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal 2 (Dua) Bulan Januari Tahun 2016 (Dua Ribu Delapan
Belas) bertempat di MTsN Gadung, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Zulhaimi, SKM
Selaku Kepala Puskesmas Surian yang berkedudukan di Jl. Raya padang – Mr.
Labuh KM 100 Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

II. Kamsuir, S.Pd.I, M.Pd.I

Selaku Kepala Sekolah MTsN Gadung yang berkedudukan di Jalan raya
Padang-Mr. Labuh KM 102, Surian Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah sepakat
untuk menandatangani Kesepakatan Bersama, dengan didorong oleh semangat dan
itikad baik serta rasa tanggung jawab PARA PIHAK untuk bekerjasama dalam
upaya/kegiatan pembangunan kesehatan remaja di MTsN Gadung Surian, dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melaksanakan program kesehatan secara

menyeluruh kepada remaja di sekolah yang menjadi sasaran program yang ada
MTsN Gadung Surian dengan rincian sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan kesehatan terhadap siswa baru setiap awal tahun
ajaran;
2. Melakukan pembinaan PHBS sekolah;
3. Melakukan pelatihan dan pembinaan konselor sebaya yang tergabung dalam
program PIK-R setiap 1 minggu sekali setelah berakhir Proses Belajar Mengajar
(PBM);
4. Melakukan penyuluhan pada acara class meeting dan orientasi siswa baru.

2. Dalam melaksanakan kegiatan program dilakukan secara menyeluruh kepada

remaja yang menjadi sasaran program di MTsN Gadung Surian oleh PIHAK
PERTAMA diatas, maka PIHAK KEDUA berkewajiban mendukung pelaksanaan
program tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Turut serta menghimbau siswa/i untuk mengikuti kegiatan-kegiatan
kesehatan yang telah direncanakan;
b. Memfasilitasi (waktu, sarana dan prasarana) setiap kegiatan program-program
kesehatan yang disepakati;
c. Bersama-sama seluruh warga sekolah dalam menciptakan lingkungan sekolah
yang bersih dan sehat untuk kesehatan dan kenyamanan Proses Belajar
Mengajar.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 1 dari 2
 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan program
setiap enam bulan sekali.

4. PARA PIHAK berhak memberikan masukan dan saran untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan program.

5. Apabila kesepakatan bersama ini berakhir karena jangka waktu dan atau berakhir
karena adanya keinginan dari salah satu pihak, dalam hal telah terjadi suatu
perjanjian maka pengakiran Nota Kesepahaman Bersama ini tidak mempengaruhi
keabsahan dan keberlakuan perjanjian yang telah ditanda tangani tersebut.

6. Apabila terjadi perbedaan atau perelisihan yang timbul sebagaimana akibat dari
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

7. PARA PIHAK sepakat menyatakan Kesepakatan Bersama ini tidak menimbulkan

akibat hukum bagi PARA PIHAK.

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, telah diberikan dan diterima oleh
PARA PIHAK saat selesai di tanda tangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Zulhaimi, SKM Kamsuir, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP. 19651217 198703 1 006 NIP. 19650101 199002 1 005

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 2 dari 2