PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 024 TELUK BANJAR XII
KECAMATAN TANAH PUTIH
Jln. Menggala jonction- Akreditasi B - SK No. 422/SDN.024/03/2022/190, Tgl.14 September 2022
NSS : 101091003028 E-mail : tanahputih.sdn024@gmail.com NPSN : 10405274

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASLINDA WATI,M.Pd

NIP : 197707061999092001
Pangkat : III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 024 Banjar XII

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama – nama yang tak terpisahkan pada lampiran ini Adalah benar Pegawai Non-ASN (Tenaga Honorer /
Tenaga Honorer Kategori II pilih yg sesuai) pada SD, Negeri 024 Banjar XII Kecamatan Tanah putih
Kabupaten Rokan Hilir dan semua dokumen pendukung yang saya sampaikan ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Rokan Hilir melalui KORWIL Bidang Pendidikan
Kecamatan Tanah putih dalam rangka pendataan Pegawai Non-ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.

Apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan dan akan
menanggung serta mengembalikan segala kerugian Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan pihak manapun.
Banjar XII, 14 September 2022
Yang Membuat Pernyataan

MATERA
I 10000

ASLINDA
WATI ,M.Pd.....................................................
.
NIP. 197707061999092001
Lampiran

PEGAWAI Non-ASN (TENAGA HONORER)

SDN. 024 Banjar XII KECAMATAN TANAH PUTIH

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR NIK ALAMAT

1 NURHAYATI SEDINGINAN, 20 /08/1992 1407036008920001 SEDINGINAN
2 RAHAYU SEDINGINAN, 07/03/1996 1407034703960002 SEDINGINAN

Banjar XII, 14 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERA
I 10000

......................................................
NIP. 197707061999092001