SURAT PERNYATAAN

NO. : 800/..../104.103.635/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : LILIK YUNIATI, S.Pd
NIP : 19611027 198201 2 011
Alamat Lembaga : Jl. Imam Bonjol Ds. Gendingan Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Nama Pakket Pekerjaan :
No. MOU :
Tanggal :
Nilai Pekerjaan :
Terbilang :
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa terkait dengan pekerjaan sebagaimana
tersebut di atas, telah kami laksanakan sesuai dengan RAB dan gambar dan kami selaku pelaksana kegiatan
tidak diminta dan tidak pernah memberikan fee ataupun ucapan terima kasih berupa apapun, kepada siapapun
pada Pihak Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Tulungagung selaku pelaksana kegiatan
tingkat Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari pihak manapun, bilamana dikemudian hari kami mengingkari pernyataan ini berarti kami telah
memberikan kesaksian tidak jujur dan kami sanggup untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tulungagung, .............
Kepala SDN I Gendingan

LILIK YUNIATI, S.Pd

NIP. 19611027 198201 2 011
 KEGIATAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (APBD)
DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SD
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2018

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 900/...../104.020/2018
Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu delapan belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. NINIS RAHMAWATI, S.Sos : Jabatan Ketua
2. LUZIAH WIDYAWATI : Jabatan Sekretaris
3. ERA BUDIONO : Jabatan Anggota
4. AGUS RIAWAN : Jabatan Anggota
5. DARMONO : Jabatan Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tulungagung tanggal 11 Januari
2018 Nomor 168/058/104/2018, selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah

NAMA :
NIP. :
JABATAN :

Sebagai Pelaksana :
Pekerjaan :
Nomor Mo.U :
Tanggal :
Nilai :

Berdasarkan laporan Kemajuan Pekerjaan Konstruksi yang disampaikan Konsultan Pengawasan (terlampir)
serta pengajuan dan pengamatan serta visual pekerjaan tersebut di atas didapat kesimpulan Baik.
Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk diperguakan seperlunya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. NINIS RAHMAWATI, S.Sos ..........................................

2. LUZIAH WIDYAWATI ..........................................

3. ERA BUDIONO ..........................................

4. AGUS RIAWAN ..........................................

5. DARMONO ..........................................
 KEGIATAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (APBD)
DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SD
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2018

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 900/...../104.020/2018
Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu delapan belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : HERI PURNOMO, S.Pd
NIP : NIP. 19650306 198702 1 002
Jabatan : PPK (Pejabat Pembuat )
Alamat : Jalan Ki Mangunsarkoro, Beji Telp. (0355) 321294 Tulungagung
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK”
bahwa PARA PIHAK sebelum ditandatangani Berita Acara ini, telah mengadakan hubungan kerja berdasarkan
Mo.U.
Pekerjaan :
Tanggal Mo.U :
Nomor Mo.U :
Pelaksanaan :

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 900/......../104.020/2018 Tanggal 31

Desember 2018 PARA PIHAK menyatakan sebagai berikut :
1. Pihak KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada Pihak KESATU.
2. Pihak KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud dari Pihak KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima ini tetap mengacu pada ketentuan Mo.U
tersebut di atas.

Demikian Berita Acara Serah / Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

PARA PIHAK
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KEPALA SDN I GENDINGAN

LILIK YUNIATI, S.Pd HERI PURNOMO, S.Pd

NIP. 19611027 198201 2 011 NIP. 19680301 198702 1 001