PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
JalanLintasTimurSengeti

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAN KONSULTASI PENGAWASAAN

Nomor : 01/03/BA-Pengawasaan/Tim Teknis/Disdikbid/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Pihak Pertama ( Yang menerima )

1. Nama : JASRIANTO, S.Pd
Jabatan : Tim Teknis Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti
Selanjutnya disebut “TIM TEKNIS”

PihakKedua( Yang Menyerahkan )

2. Nama : Arditya aulia, ST
Jabatan : Direktur CV. Multiplan Konsultan
Alamat : Perum Bukit Permata Blok D 18 RT 48 Kel. Kenali Asam Kec. Kota Baru Kota
Jambi
Selanjutnya disebut “Penyedia Jasa Konsultansi”

BERDASARKAN
Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 020/03/BA-P/Tim Teknis/Disdikbud/2020 Tanggal 22 Oktober 2021
Terhadap Kegiatan
a. Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD
b. Lokasi : Kabupaten Muaro Jambi
c. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
d. Sumber dana DPA-SKPD : APBD Kab. Muaro Jambi
e. Konsultan Perencana : CV. MULTIPLAN KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 26 Juli 2021
g. Biaya Pengawasaan : Rp. 23.947.100,- ( terbilang : Dua puluh Tiga Juta Sembilan Ratus
Empat Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

“Tim Teknis” menerima Seluruh Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
Kontrak dari “Penyedia Jasa Konsultansi”

“Penyedia Jasa Konsultansi” meyerahkan seluruh Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan Kontrak kepada “Tim Teknis”

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultansi Pengawasaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Diketahui Tim Teknis

Penyedia Jasa Konsultansi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
CV. MULTIPLAN KONSULTAN Kabupaten Muaro Jambi

ARDITYA AULIA, ST JASRIANTO, S.Pd

Direktur NIP. 197701192010011004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
JalanLintasTimurSengeti

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 020/03/BA-P/Tim Teknis/Disdikbud/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian pekerjaan Pengawasaan untuk

a. Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD
b. Lokasi : Kabupaten Muaro Jambi
c. Instansi : Dinas Pendidikandan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
d. Sumber dana DPA-SKPD : APBD Kab. Muaro Jambi
e. Konsultan Perencana : CV. MULTIPLAN KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 26 Juli 2021
g. Biaya Pengawasaan : Rp. 23.947.100,- ( terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Sembilan
Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

2. Berdasarkan Pemeriksaan dan Penelitian tersebut diatas Prestasi Pekerjaan Pengawasaan adalah
sebagai berikut:
 Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasaan telah selesai sesuai dengan waktu yang diberikan.

3. Konsultan Perencana CV. MULTIPLAN KONSULTAN telah melaksanakan Kegiatan Pengawasaan

pekerjaan sebagai berikut :
 Melakukan Survey pada kegiatan Pengawasaan sesuai aturan yang berlaku.
 Menyusun Kegiatan Pengawasaan Sesuai dengan aturan yang berlaku.

4. Dengan demikian maka konsultan Perencana yang bersangkutan telah memenuhi kewajibannya
sesuai denganSurat Perjanjian Pekerjaan Pengawasaan ini.

Demikianlah Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Muaro Jambi pada tanggal
tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui Tim Teknis

Penyedia Jasa Konsultansi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
CV. MJLTIPLAN KONSULTAN Kabupaten Muaro Jambi

ARDITYA AULIA, ST JASRIANTO, S.Pd

Direktur NIP. 197701192010011004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
Jalan Lintas Timur Sengeti

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 020/03/BA-ST/PPK/Disdikbud/2020

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Pihak Pertama ( Yang menerima )

1. Nama : FIRDAUS
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Muaro Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti
Selanjutnya disebut “Pejabat Pembuat Komitmen”

Pihak Kedua ( Yang menyerahkan )

2. Nama : JASRIANTO, S.Pd
Jabatan : Tim Teknis Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Muaro Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti
Selanjutnya disebut “TIM TEKNIS”

BERDASARKAN
Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 020/03/BA-P/Tim Teknis/Disdikbud/2020 Tanggal 22 Oktober 2021
Terhadap Kegiatan
a. Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD
b. Lokasi : Kabupaten Muaro Jambi
c. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
d. Sumberdana DPA-SKPD : APBD Kab. Muaro Jambi
e. Konsultan Perencana : CV. MULTIPLAN KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 22 Juli 2021
g. Biaya Pengawasaan : Rp. 23.947.100,- ( terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus
Empat Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

“Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)” menerima Seluruh Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan
oleh penyedia sesuai dengan ketentuan Kontrak dari “TIM TEKNIS”

“TIM TEKNIS” meyerahkan seluruh hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Penyedia sesuai
dengan ketentuan Kontrak kepada “Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)”

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Tim Teknis

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muaro Jambi Kabupaten Muaro Jambi

FIRDAUS JASRIANTO, S.Pd

NIP. 197910102007011026 NIP. 197701192010011004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
JalanLintasTimurSengeti

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 020/03/BA-PB/Disdikbud/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ARDITYA AULIA, ST

Jabatan : Direktur CV. MULTIPLAN KONSULTAN
Alamat : Perum Bukit Permata Blok D 18 RT 48 Kel. Kenali Asam Kec. Kota Baru
Kota Jambi
Sesuai dengan Akte Notaris Perubahan CV. MULTIPLAN KONSULTAN Nomor : 33 tanggal 13 Februari
2018 Oleh Notaris M. Zen, SH. Yang berkedudukan di Jambi, dalam hal ini sesuai dengan ketentuan
anggaran dasarnya bertindak untuk atas nama CV. MULTIPLAN KONSULTAN yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut YANG MENYERAHKAN

2. Nama : FATLAN ASRIL, A.Md

Nip : 19820108 201101 1 003
Alamat : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi Jl. Lintas Timur Komplek
Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Muaro Jambi selaku Kepala Daerah Kabuaten Muaro
Jambi, di tetapkan sebagai Pengurus Barang Pengguna di lingkungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Muaro Jambi, yang selajutnya dalam Berita Acara Ini disebut YANG
MENERIMA.

Telah Melaksanakan Serah Terima Hasil Pekerjaan yang telah selesai dikerjakan oleh CV. MULTIPLAN
KONSULTAN dan sesuai hasil Pemeriksaan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan sebagaimana Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 020/03/BA-P/Tim Teknis/Disdikbud/2020 Tanggal 22 Oktober 2021 dengan
jumlah/jenis barang sebagai berikut :
1. Laporan bulanan : 2 Eksemplar
2. Laporan Akhir : 2 Eksemplar

Telah mengadakan Penerimaan barang Pekerjaan Pengawasaan untuk :

a. Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD
b. Lokasi : Kabupaten Muaro Jambi
c. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
d. Sumberdana DPA-SKPD : APBD Kab. Muaro Jambi
e. Konsultan Perencana : CV. MULTIPLAN KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 26 Juli 2021
i. Biaya Pengawasaan : Rp. 23.947.100,- ( terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Empat
Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Diketahui Yang Menerima

Penyedia Jasa Konsultansi Pengurus Barang
CV. INTI SARI TEKNIK PRATAMA Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi

HUSNI THAMRIN, ST FATLAN ASRIL, A.Md

 TIM TEKNIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN MUARO JAMBI
TAHUN ANGGARAN 2021

FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawahini, Pejabat Tim Teknis Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muaro Jambi

Bertindak untuk dan atas Nama : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (PA/KPA)
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Muaro Jambi

Dalam Rangka Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :

a. Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD

b. Lokasi : Kabupaten Muaro Jambi
c. Departemen / instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muaro Jambi
d. Sumberdana DPA-SKPD : APBD Kab. Muaro Jambi
e. Konsultan Perencana : CV. MULTIPLAN KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 26 Juli 2021
g. Biaya Pengawasaan : Rp. 23.947.100,- ( terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Sembilan
Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

DenganiniMenyatakanBahwa :

1. Tidak akan melakukan PraktekKorupsi, Kolusidan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Muaro Jambi dan atau LKPP apabila ada indikasi
KKN dalam proses Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa.
3. Akan melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Resmi dengan
Ketentuan yang tercantum dalam Kontrak.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi.

Sengeti, 22 oktober 2021

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Tim Teknis Dinas Pendidikan dan

1. JASRIANTO, S.Pd
Kebudayaan Kab. Muaro Jambi

Penyedia Jasa Konsultansi

2. ADITYA AULIA, ST
CV. MULTIPLAN KONSULTAN

Pejabat Pelaksana Teknis

3. SUGIMAN,SE
Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
JalanLintasTimurSengeti

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGAWASAAN

Nomor : 020/03/BA-ST/Tim Teknis/Disdikbud/2020

Pekerjaan : Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : FIRDAUS
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Muaro
Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto kenang - Sengeti

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : KPA,SUDIRMAN.S.Pd,M.Pd

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bidang Pembinaan Sekolah Dasar Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Muaro Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto kenang - Sengeti

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

KeduabelahPihakBerdasarkan:

1. Surat Perjanjian Kerja Nomor : 020/331/SPk/PPK-Disdikbud/2021 Tanggal 26 Juli 2021 atas

Pekerjaan Pengawasaan Pembangunan Ruang Guru SD.
2. Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : 020/03/BA-ST/Tim Teknis/Disdikbud/2021
Tanggal 16 April 2021 Yang menyebutkan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan.
3. Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 020/03/BA-PB/Disdikbud/2020
4. Untukitu kami PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil Produk Pengawasaan tersebut diatas kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA harus segera mempergunakan untuk meningkatkan mutu
pelayanan pendidikan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Bidang Pembinaan Sekolah Dasar Kabupaten Muaro Jambi

KPA,SUDIRMAN,S.Pd,M.Pd FIRDAUS
NIP. 197304292003121004 NIP. 197910102007011026