PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Bupati R. Soedirman No. 5 (61418)
Tlp (0321) 861827 Fax. 861827 e-mail : disdik.jombang@yahoo.com
Website : http://www.suarapendidikan.com

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN SELESAI

Nomor : 027/76/7.PPK/415.16/2020

Paket Kegiatan : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN

Pekerjaan : Jasa Pengawas Lapangan Rehabilitasi Gedung Ruang Kelas
SDN Dukuhklopo
Nomor/ Tgl Kontrak : 027/5.6-PPK/415.16/2020 tanggal 31 Januari 2020

Pada Hari Sabtu tanggal 29 bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Jombang,kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ENDRO WAHYUDI, S.STP.
NIP : 19800528 199912 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang
Alamat : Jl. Bupati R. Soedirman No. 05 Jombang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : TOTOK YULIANTO, ST., MT.

Jabatan : Direktur CV. ALAM PERMATA LESTARI
Alamat : Jalan K.H. Hasyim Asyari No 47 Jombang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan berita acara pemeriksaan pekerjaan nomor : 027/76/PPK/PL/415.16/2020 tanggal 28
Februari 2020 dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan untuk penyerahan pertama sebagai
berikut:
1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima
dengan baik penyerahan hasil pelaksanaan pekerjaan.
2. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut telah dilaksanakan
dengan baik sesuai dengan kontrak kerja Nomor 027/5.6-PPK/415.16/2020 tanggal 31 Januari
2020.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Penyedia
Kabupaten Jombang ALAM PERMATA LESTARI
Pejabat Pembuat Komitmen

ENDRO WAHYUDI, S. STP. TOTOK YULIANTO, ST., MT.

NIP. 19800528 199912 1 001 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Bupati R. Soedirman No. 5 (61418)
Tlp (0321) 861827 Fax. 861827 e-mail : disdik.jombang@yahoo.com
Website : http://www.suarapendidikan.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/75/PPK/PL/415.16/2020

Kegiatan : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN

Pekerjaan : Jasa Pengawas Lapangan Rehabilitasi Gedung Ruang Kelas
SDN Dukuhklopo
Pelaksana : CV. ALAM PERMATA LESTARI
Surat Perjanjian (SPK) : 027/5.6-PPK/415.16/2020
Tanggal : 31 Januari 2020

Pada hari ini, Jumat tanggal 28 bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami Penerima Hasil
Pekerjaan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Jombang. Sehubungan dengan surat
permohonan pemeriksaan dari Penyedia jasa, pelaksana pekerjaan Nomor : 027/7.PPK/PL/415.16/2020
tanggal 28 Februari 2020, telah mengadakan Pemeriksaan kembali terhadap pelaksanaan pekerjaan
tersebut di atas, dan Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagai berikut :
A). Diterima
(Hasil Pemeriksaan terlampir)
B). Tidak Diterima
(disarankan Pejabat Pembuat Komitmen untuk segera memerintahkan pelaksana pekerjaan untuk
melakukan perbaikan sesuai Hasil terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang
Tahun 2020

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.

1. ABDUL RO’UF PPK 1. …………..

NIP. 19660421 198603 1 008

Setuju atas hasil pemeriksaan

No REKANAN NAMA TANDA TANGAN
.

1. CV. ALAM PERMATA LESTARI TOTOK YULIANTO, 1. …………..

ST., MT.
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 027/75/PPK/PL/415.16/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

Volum Waktu
No. Uraian Satuan Harga Total
e (Bulan)
I. Biaya Personil
1 Pengawas Lapangan Org/Bln 1 2
2 Juru Gambar/ Drafter Org/Bln 1 1

JUMLAH I

II. Biaya Langsung Non Personil

1 Biaya Perjalanan kali/org 1 2
2 Alat Tulis Kantor Pkt 1 1
3 Biaya Komunikasi Ls 1 2
4 Pelaporan
a. Laporan Hasil Perencanaan Bk 2
b. Softcopy Flashdisk 1

Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Jombang
Tahun 2020

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.

1. ABDUL RO’UF PPK 2. …………..

NIP. 19660421 198603 1 008

Setuju atas hasil pemeriksaan

No REKANAN NAMA TANDA TANGAN
.

1. CV. ALAM PERMATA LESTARI TOTOK YULIANTO, 2. …………..

ST., MT.
URAIAN PEKERJAAN JASA PENGAWASA LAPANGAN REHABILITASI GEDUNG
RUANG KELAS SDN DUKUHKLOPO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2020

A. Pekerjaan Persiapan
a. Pekerjaan Persiapan Dasar sekitar 2 hari
b. Pekerjaan Persiapan Survey dilakukan sekitar 4 hari

B. Pekerjaan Pengawasan
a. Pekerjaan Pengawasan dilakukan sekitar 40 hari

C. Pekerjaan Penyusunan Laporan

a. Pekerjaan Penyusunan Laporan hasil pengawasan dilakukan sekitar 14 hari

Jombang, 28 Februari 2020

Konsultan Perencana :
CV. ALAM PERMATA LESTARI

TOTOK YULIANTO, ST., MT.

Direktur