PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Let. Jend S.Parman No. 345 Telepon (0281) 891004, 891616
PURBALINGGA 53317

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 821.3 / 0136.1. / 2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. SETIYADI, M.Si
NIP : 19611007 198903 1 006
Pangkat, Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Purbalinggga
Berdasarkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari Kepala SDN / SMP N 1 ……….. Kecamatan
……………………. Nomor : 800/182/2021 Tangal 25 Januari 2021,
Menyatakan bahwa :
1. Nama :
…………………………………………………..
2. NIP :
…………………………………………………..
3. Pangkat, Gol. Ruang :
- , III / a
4. Unit Kerja :
SD / SMP Negeri ………………. Kecamatan ………………….
Koorwilcam Dindikbud Karangmoncol…………………………… ( Bagi SD / TK )
5. Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di
lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purbalingga :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Purbalingga
b. Nomor : ………………………………………..
c. Tanggal : ………………………………………..
d. Tanggal mulai berlakunya
Surat Keputusan Penempatan
Pemindahan Pegawai Negeri Sipil : 1 Desember 2020
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak 25 Janauari 2021
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 25 Januari 2021

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Purbalingga

Ir. SETIYADI, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19611007 198903 1 006

No Pejabat Pemeriksa Paraf

1
Ka Bid Pembinaan Ketenagaan
2
Kasi Pembinaan PTK Dikdas

No Jabatan Pemeriksa Paraf

1 Ka Bid Pembinaan
Ketenagaan
122
No Kasi
Kasi Pembinaan
Ka Bid
Jabatan
Pembinaan PTK
Pembinaan
Pemeriksa
PTK Paraf
Dikdas