Checklist untuk mendapatkan SKK Konstruksi – PUPR|LPJK|BNSP :

PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN BARU/PERPANJANGAN) *PDF

☐ Form Pengisian Permohonan (Form PS. F.1)
☐ Surat Keterangan Pengalaman Kerja (Form PS. F.2) *) Pengalaman Proyek Khusus Level 7-9
atau Level 1-6 *) Khusus Level 1-6 Jika Pengalaman Proyek tidak ada, bisa menggunakan
Pengalaman Kerja
☐ Surat Keterangan Pengalaman Kerja (Form PS. F.3) *) Pengalaman Kerja Khusus Level 1-6
☐ Pernyataan Kebenaran Data (Form PS. F.4)
☐ Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
☐ Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
☐ Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus Ijasah dibawah tahun 2002 yang tidak
terdaftar di Dikti
☐ Sertifikat Non Formal (Jika Ada)
☐ Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
☐ Sertifikat Kompetensi Kerja – PUPR|LPJK|BNSP *) Khusus Perpanjangan

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

Kepada Yth.
Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi
…………………………
Jl. Pluit Raya
Penjaringan - Jakarta Utara

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi sebagai berikut:

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : EKO TRIDOYO WITO, ST
No. KTP/NIK/Paspor : 3573010306870002
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG, 3 JUNI 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat Rumah : JL. TUNTANG I/18 RT. 7 RW. 7 BUNULREJO KOTA MALANG
Kode Pos : 65126
No. Telepon/Email : HP : 085234676677 Email : etridoyowito@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Sipil
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Institusi/Perusahaan : CV. BEST ENGINEERING CONSULTANT
Jabatan : ESTIMATOR
Alamat Kantor : Jln. Sirsat No. 18 RT. 01 RW. 02 DESA ORO-ORO OMBO
Kode Pos : 65316
No. Telepon/Email : Telepon : 082334694349 Fax : -
Email : best.konsultanbatu@gmail.com
c. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan : Sarjana
Nama Sekolah : Institute Teknologi Nasional Malang
Alamat : Jln. Sigura-gura No. 2 Sumbersari Malang
Jurusan : Teknik Sipil
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : 2013 No. Ijasah : ITN-06005/T.S/S1/IT13
d. Riwayat Kursus & Pelatihan

No Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara No. Sertifikat Tahun

1.
2.
3.
4.

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 5.
6.
*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan

e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi

Nama Organisasi/ Tahun
No Alamat Jabatan
Perusahaan/Instansi *) Masa Jabatan
1. CV. CITRA KREASI ENGINEERING Jln. Diponegoro No. 32 Desa Staff Teknis 2013 - 2021
Tulungrejo (Estimator)
2. CV. BEST ENGINEERING Jln. Sirsat No. 18 Ooro-oro Ombo Staff Teknis 2022
Batu (Estimator)
3.
4.
5.
6.
*) Melampirkan Surat Referensi

f. Riwayat Pengalaman Proyek

Lokasi Tgl Mulai Tgl. Selesai
No Nama Proyek Pengguna Jasa Durasi (Akhir)
(Prov.) Tugas Tugas
Dinas
Pengawasan Pembangunan Pagar Kota Batu – Jawa 22 September 22 Nopember
1. Pendidikan Kota 2 Bulan
SDN Tulungrejo 04 Timur 2021 2021
Batu
Kantor
Perencanaan Pembangunan Gedung
Kemeneterian
Kabupaten Malang 5Pebruari
2. Asrama MTSN 2 Malang Agama Maret 2021 1 Bulan
– Jawa Timur 2021
Kabupaten
Malang
Sekretariat
Supervisi pemeliharaan atap Gedung Kota Malang – Jawa 9 September 9 Desember
3. DPRD Kota 3 Bulan
DPRD Kota Malang Timur 2020 2020
Malang
Dinas
Perumahan,
Perencanaan Pembangunan Gedung Kabupaten Malang 4 Pebruari
4. Kawasab 5 April 2020 2 Bulan
Pusdalops BPBD Kabupaten Malang – Jawa Timur 2020
Permukiman
dan Cipta Karya
Dinas
Perencanaan Tehnik Plengsengan Kota Batu – Jawa 8 Pebruari
5. Pendidikan Kota 8 April 2019 2 Bulan
Loket dan Pujasera Timur 2019
Batu
Pengawasan Pembangunan SMP Dinas
Kota Batu – Jawa 7 Oktober 30 Desember
6. Swasta Pendidikan Kota 2 Bulan
Timur 2019 2019
Batu
Dinas
Perencanaan Pembangunan Jamban Kota Batu – Jawa
7. Pendidikan Kota 24 Mei 2019 7 Juli 2019 1,5 Bulan
SD Swasta Timur
Batu
Perencanaan Rehabilitasi TK Pembina Dinas
Kota Batu– Jawa
8. Kota Batu, Kecamatan Batu dan Pendidikan Kota 27 April 2018 28 Mei 2018 1 Bulan
Timur
Kecamatan Bumiaji Batu
Perencanaan Pengembangan Ruang Dinas Kabupaten Malang 23 Pebruari
9. 28 Maret 2018 1 Bulan
Puskesmas Kasembon Kesehatan – Jawa Timur 2018
Perencanaan Pembangunan Taman Sekretariat Kota Batu – Jawa 23 September
10. 25 Juni 2018 3 Bulan
Karangploso DPRD Timur 2018
Perencanaan Pemnbangunan Gedung Kabupaten Malang 31 Agustus 31 Desember
11. MTSN 2 Malang 3 Bulan
MTS Turen – Jawa Timur 2016 2016

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 Kabupaten
Pengawasan Peningkatan Jalan Dinas Bina 2 Oktober
12. Pasuruan– Jawa 5 Juni 2013 4 Bulan
Kabupaten Pasuruan Marga 2013
Timur
*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi Jabker :

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Kode SKKNI :
☒ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya (Uji Coba)

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

Bagian 3 : Kelengkapan Persyaratan Permohonan Sertifikasi Kompetensi
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
2. Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
3. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus Ijasah dibawah tahun 2002 yang tidak
terdaftar di Dikti
4. Sertifikat Non Formal *) Sesuai tabel di atas
5. Pas Photo ukuran 3 x 4 terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
6. Pernyataan Kebenaran Data *) Dengan Aplikasi
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja *) Terkait riwayat pengalaman pada tabel e/f di atas
8. Sertifikat Kompetensi Kerja – PUPR|LPJK|BNSP *) Khusus Perpanjangan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Malang, 4 Oktober 2022

Pemohon,

(EKO TRIDOYO WITO, ST)

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)
Nomor : 03.10/S.Ref/IX/2022

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUNG WICAKSANA, ST
Jabatan : DIREKTUR
No. Telp. : 082334694349

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama : EKO TRIDOYO WITO, ST
Jabatan : Ahli Teknik Bangunan Gedung
Alamat : Jln. Tumtang I/18 Bunul – Blimbing Malang

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Nilai Lokasi
No Nama Proyek Pengguna Jasa Tgl. Awal Tgl. Akhir
Kontrak (Prov.)
Pengawasan Pembangunan Pagar Dinas Pendidikan Kota Batu –
1. 13.808.000 22 September 2021 22 Nopember 2021
SDN Tulungrejo 04 Kota Batu Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan Kantor
Gedung Kabupaten
Kemeneterian
2. Asrama MTSN 2 Malang 95.600.000 Malang – 5Pebruari 2021 Maret 2021
Agama Kabupaten
Jawa Timur
Malang
Kota Malang
Supervisi pemeliharaan atap Sekretariat DPRD
3. 29.750.000 – Jawa 9 September 2020 9 Desember 2020
Gedung DPRD Kota Malang Kota Malang
Timur
Dinas Perumahan,
Perencanaan Pembangunan Kabupaten
Kawasab
4. Gedung Pusdalops BPBD 32.650.000 Malang – 4 Pebruari 2020 5 April 2020
Permukiman dan
Kabupaten Malang Jawa Timur
Cipta Karya
Perencanaan Tehnik Plengsengan Dinas Pendidikan Kota Batu –
5. 12.650.000 8 Pebruari 2019 8 April 2019
Loket dan Pujasera Kota Batu Jawa Timur
Pengawasan Pembangunan SMP
Dinas Pendidikan Kota Batu –
6. Swasta 9.750.000 7 Oktober 2019 30 Desember 2019
Kota Batu Jawa Timur

Perencanaan Pembangunan Dinas Pendidikan Kota Batu –

7. 7.560.000 24 Mei 2019 7 Juli 2019
Jamban SD Swasta Kota Batu Jawa Timur
Perencanaan Rehabilitasi TK
Dinas Pendidikan Kota Batu–
8. Pembina Kota Batu, Kecamatan 7.789.000 27 April 2018 28 Mei 2018
Kota Batu Jawa Timur
Batu dan Kecamatan Bumiaji
Kabupaten
Perencanaan Pengembangan
9. Dinas Kesehatan 29.250.000 Malang – 23 Pebruari 2018 28 Maret 2018
Ruang Puskesmas Kasembon
Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan Kota Batu –
10. Sekretariat DPRD 12.650.000 25 Juni 2018 23 September 2018
Taman Karangploso Jawa Timur
Kabupaten
Perencanaan Pemnbangunan
11. MTSN 2 Malang 45.750.000 Malang – 31 Agustus 2016 31 Desember 2016
Gedung MTS Turen
Jawa Timur
Kabupaten
Pengawasan Peningkatan Jalan
12. Dinas Bina Marga 42.800.000 Pasuruan– 5 Juni 2013 2 Oktober 2013
Kabupaten Pasuruan
Jawa Timur

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggungjawabkan
kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batu, 4 Oktober 2022

Yang membuat Pernyataan,

(AGUNG WICAKSANA, ST)

DIREKTUR
*) Dikeluarkan oleh Penyedia Jasa (Level 7-9

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : EKO TRIDOYO WITO, ST
2. Jabatan : Ahli Teknik Bangunan Gedung
3. Alamat : Tuntang
RT / RW : 007/007
Kelurahan : Bunulrejo
Kecamatan : Blimbing
Kota : Malang
Kode Pos : 65216
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
4. No. KTP : 3573010306870002
5. No. NPWP : 55.242.290.9-652.000
6. Telp. / HP : 085234676677
7. E-mail : etridoyowito@gmail.com
8. NRTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijazah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung
jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kote Tata Laku serta semua Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /
atau melanggar Kode Etik dan Kode tata Laku serta melanggar Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak
Pemerintah/BNSP/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun
dan/atau dengan alasan apapun juga.
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan
saya terindikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan
pihak Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan/atau
membatalkan sertifikat kompetensi saya yang telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta
persetujuan saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, 4 Oktober 2022
Yang Membuat Pernyataan,

EKO TRIDOYO WITO, ST

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0