PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara

Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id

Checklist untuk mendapatkan SKK – PUPR|LPJK|BNSP :

PERSYARATAN ADMINISTRATIF SERKOM (PERMOHONAN BARU/PERPANJANGAN) *PDF

☐ Form Pengisian Permohonan (Form PS. F.1)
☐ Surat Referensi Kerja (Form PS. F.2)
☐ Pernyataan Kebenaran Data (Form PS. F.3)
☐ Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
☐ Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
☐ Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus Ijasah dibawah tahun 2002 yang
tidak terdaftar di Dikti
☐ Sertifikat Non Formal (Jika Ada)
☐ Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)

Form Permohonan SERKOM - BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id

Kepada Yth.
Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi
…………………………
Jl. Pluit Raya, Kav. 12 Blok A5
Penjaringan - Jakarta Utara 14440

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi sebagai berikut:

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : YUDI HARTAWAN, ST
No. KTP/NIK/Paspor : 3575030101800027
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 01-01-1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kebangsaan : indonesia
Alamat Rumah : Jl. Perum Sunan Ampel Blok E No. 17 Pasuruan
Kode Pos : …………
No. Telepon/Email : HP : 0813 3452 5075 Email : hartawan2022skk
@yahoo.com
Kualifikasi Pendidikan : Sarjana Teknik Sipil
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Institusi/Perusahaan : CV. YUSATA TECHNIKA
Jabatan : Tenaga Ahli
Alamat Kantor : Jl. Perum Istana Bestari CD 18 Pasuruan
Kode Pos : …………
No. Telepon/Email : Telepon : ………………………… Fax : …………………………
Email : …………………………
c. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan : Sarjana Teknik Sipil
Nama Sekolah : Institut Teknologi Nasional Malang
Alamat : Jl. Sigura – Gura No. 2 Malang
Jurusan : Teknik Sipil
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : 30 September 2006 No. Ijasah : ITN-054/TS/S.1/H-06
d. Riwayat Kursus & Pelatihan

No Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara No. Sertifikat Tahun

1.

2.

3.

4.

Form Permohonan SERKOM - BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id

5.

6.

*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan

e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi

Nama Organisasi/ Tahun
No Alamat Jabatan
Perusahaan/Instansi *) Masa Jabatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

*) Melampirkan Surat Referensi

f. Riwayat Pengalaman Proyek

Lokasi Tgl Mulai Tgl. Selesai
No Nama Proyek Nilai Kontrak Jabatan
(Prov.) Tugas Tugas
Pengawasan Pemeliharaan Berkala 49.200.000 Kab. Pasuruan 13 Mei 2016 10 Agustus
Jalan Wilayah Kec. Lumbang, 2016
1.
Winongan, Gondang Wetan,
Wonorejo, Kejayan, dan Kraton
Perencanaan Konstruksi Jembatan 18.898.000 Kota Pasuruan 02 Mei 2016 02 Juni 2016
2.
Penyebrangan di Atas Air
Perencanaan Teknis Peningkatan 159.750.000 Kota Pasuruan 30 Maret 2016 15 Juni 2016
3.
jalan
Perencanaan Pembangunan Jalan 49.876.000 Kab. pasuruan 09 Maret 2017 23 Mei 2017
4.
Usaha Tani
Pengawasan teknis pembangunan 19.850.000 Kab. trenggalek 06 November 05 Desember
5.
jembatan kepuh ds. Ngrambingan 2017 2017
Perencanaan Teknis Pembangunan 49.855.000 Kab. Pasuruan 15 Januari 15 Maret 2018
6.
Jalan Usaha Tani ( DAU ) 2018
Belanja Jasa Yang Diberikan Kepada 91.338.000 Kab. Pasuruan 29 November 29 Desember
Pihak Ketiga/Pihak Lain-Perencanaan 2021 2021
7. Tahun 2022 (Sub Kegiatan
Pembangunan, Rehabilitasi Dan
Pemeliharaan Jalan Usaha Tani )
Jasa Konsultansi Pengawasan 52.951.900 Kab. Pasuruan 30 Agustus 12 November
8. Rekonstruksi Jalan Wilayah 2 Kec. 2022 2022
Kejayan 1 (DAU)
Jasa Konsultan Pengawasan 28.110.500 Kab. Pasuruan 28 November 28 Desember
Rekonstruksi Jalan Wilayah 2022 2022
Kecamatan Rembang, Kegiatan
9.
Penyusunan dan Evaluasi Rencana
Pembangunan Industri Kabupaten /
Kota
Belanja jasa Konsultansi Perencanaan 46.887.500 Kota Pasuruan 24 Maret 2022 23 Mei 2022
10.
Rekayasa Pekerjaan Jalan dan Saluran
*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Form Permohonan SERKOM - BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi Judul :

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor :
☐ Sertifikasi
☒ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya (Uji Coba)

Form Permohonan SERKOM - BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id

Bagian 3 : Kelengkapan Persyaratan Permohonan Sertifikasi Kompetensi

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
2. Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
3. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan *) Khusus Ijasah dibawah tahun 2002 yang tidak
terdaftar di Dikti
4. Sertifikat Non Formal *) Sesuai tabel di atas
5. Pas Photo ukuran 3 x 4 terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)
6. Pernyataan Kebenaran Data *) Dengan Aplikasi
7. Surat Referensi Kerja *) Terkait riwayat pengalaman pada tabel e/f di atas
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 04-01-2023
Pemohon,

YUDI HARTAWAN, ST

Form Permohonan SERKOM - BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0

 SURAT REFERENSI KERJA
Nomor : 012/YT.REF/I/2023

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IKA NOVIDYA PUTRI, SS
Jabatan : Direktur
No. Telp. : 0812 3411 313

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa

Nama : YUDI HARTAWAN, ST
Jabatan : TENAGA AHLI
Alamat : Perum Sunan A mpel Blok E No. 17 Pasuruan

Adalah benar karyawan tetap di perusahaan kami terhitung sejak tanggal 01 Maret 2015 sampai
sekarang. Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Lokasi Tgl. Selesai

No Nama Proyek Nilai Kontrak Tgl Mulai Tugas Jabatan
(Prov.) Tugas
Pengawasan Pemeliharaan 49.200.000 Kab. Pasuruan 13 Mei 2016 10 Agustus 2016
Berkala Jalan Wilayah Kec.
1. Lumbang, Winongan, Gondang
Wetan, Wonorejo, Kejayan, dan
Kraton
Perencanaan Konstruksi 18.898.000 Kota Pasuruan 02 Mei 2016 02 Juni 2016
2. Jembatan Penyebrangan di Atas
Air
Perencanaan Teknis Peningkatan 159.750.000 Kota Pasuruan 30 Maret 2016 15 Juni 2016
3.
jalan
Perencanaan Pembangunan Jalan 49.876.000 Kab. pasuruan 09 Maret 2017 23 Mei 2017
4.
Usaha Tani
Pengawasan teknis pembangunan 19.850.000 Kab. trenggalek 06 November 05 Desember
5.
jembatan kepuh ds. Ngrambingan 2017 2017
Perencanaan Teknis 49.855.000 Kab. Pasuruan 15 Januari 2018 15 Maret 2018
6. Pembangunan Jalan Usaha Tani
( DAU )
Belanja Jasa Yang Diberikan 91.338.000 Kab. Pasuruan 29 November 29 Desember
Kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain- 2021 2021
Perencanaan Tahun 2022 (Sub
7.
Kegiatan Pembangunan,
Rehabilitasi Dan Pemeliharaan
Jalan Usaha Tani )
Jasa Konsultansi Pengawasan 52.951.900 Kab. Pasuruan 30 Agustus 2022 12 November
8. Rekonstruksi Jalan Wilayah 2 Kec. 2022
Kejayan 1 (DAU)
Jasa Konsultan Pengawasan 28.110.500 Kab. Pasuruan 28 November 28 Desember
Rekonstruksi Jalan Wilayah 2022 2022
Kecamatan Rembang, Kegiatan
9.
Penyusunan dan Evaluasi
Rencana Pembangunan Industri
Kabupaten / Kota

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 Belanja jasa Konsultansi 46.887.500 Kota Pasuruan 24 Maret 2022 23 Mei 2022
10. Perencanaan Rekayasa Pekerjaan
Jalan dan Saluran

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami
pertanggungjawabkan kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 04 Januari 2023

Yang membuat Pernyataan,

(IKA NOVIDYA PUTRI, SS)

Direktur

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : YUDI HARTAWAN, ST
2. Jabatan : Tenaga Ahli
3. Alamat : Perum Sunan A mpel Blok E No. 17 Pasuruan
RT / RW :
Kelurahan : Pertamanan
Kecamatan : Panggungrejo
Kota : Pasuruan
Kode Pos : -
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
4. No. KTP : 3575030101800027
5. No. NPWP : 97.624.206.5.624.000
6. Telp. / HP : 0813 3452 5075
7. E-mail : hartawan2022skk @yahoo.com
8. NRTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijazah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung
jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kote Tata Laku serta semua Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /
atau melanggar Kode Etik dan Kode tata Laku serta melanggar Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak
Pemerintah/BNSP/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun
dan/atau dengan alasan apapun juga.
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan
saya terindikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan
pihak Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan/atau
membatalkan sertifikat kompetensi saya yang telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta
persetujuan saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 04 – 01 -2023
Yang Membuat Pernyataan,

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.3 | Revisi : 0

 (YUDI HARTAWAN, ST)

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.3 | Revisi : 0