LSP BINA MUTU LINGKUNGAN KEHUTANAN

BUKU KERJA
SKEMA PENGUJIAN KAYU GERGAJIAN
Nama : SURYANI
No Peserta : …………………………………….

Jalan Raya Kartini Depok, Pertokoan Kartini Blok C.32, Pancoran Mas Depok 16431
Telp: 021-77813264 email : binamutu.profesi@gmail.com
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian1:RincianData PemohonSertifikasi
Pada bagian ini,cantumKan data pribadi,data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : SURYANI

No.KTP/NIK/Paspor : 3508036707860009

Tempat/tgl.Lahir : LUMAJANG, 27 JULI 1986

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita*)

Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : DESA SUMBERWULUH RT.04/RW.04,KEC.CANDIPURO,KAB.LUMAJANG
KodePos : 67373
No.Telepon/E-mail
: Rumah: Kantor:

: HP :0815-5686-1389 E-mail: suryanihariadi85@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1 PGSD

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/ :UD SUMBER JAYA

Perusahaan

Jabatan : KARYAWATI/PENGUJI KAYU GERGAJIAN ( PKG-R)

Alamat Kantor : DESA SUMBERWULUH RT.04/RW.04,KEC.CANDIPURO,KAB.LUMAJANG

Kodepos: 67373
No.Telp/Fax/E-mail : Telp:0815 5686 1389 Fax :
E-mail: sumberjaya2707@gmail.com

Jalan Raya Kartini Depok, Pertokoan Kartini Blok C.32, Pancoran Mas Depok 16431
Telp: 021-77813264 email : binamutu.profesi@gmail.com
Bagian2:DataSertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Pengujian Kayu Gergajian

Sertifikasi(KKNI/Okupasi/ Nomor : SS-03/GS/LSP-BLK/2021
Klaster)
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
☐Sertifikasi Ulang
□Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□Rekognisi Pembelajaran Lampau
□Lainnya

DaftarUnitKompetensisesuaikemasan:

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit (Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKN)
1. A.02GNS01.001.1 Menerapkan Keselamatan, dan
Kesehatan Kerja (K3)

2. A.02GNS01.003.1 Melakukan Komunikasi Efektif

SKKNI Nomor 21
3. A.02GNS01.021.1 Menetapkan Nama Jenis Kayu Tahun 2019T entang
Penetapan Standar
4. A.02GNS01.056.1 Menetapkan Volume Kayu Gergajian
Kompetensi Kerja
5. A.02GNS01.057.1 Menetapkan Mutu Penampilan Kayu Nasional Indonesia
Gergajian

6. A.02GNS01.058.1 Melaksanakan Penatausahaan Hasil

Hutan(PUHH)Kayu Olahan

Jalan Raya Kartini Depok, Pertokoan Kartini Blok C.32, Pancoran Mas Depok 16431
Telp: 021-77813264 email : binamutu.profesi@gmail.com
Bagian3:Bukti Kelengkapan Pemohon
BuktiPersyaratanDasarPemohon
Ada
No. BuktiPersyaratanDasar MemenuhiSya TidakMeme TidakAda
rat nuhi
Syarat
1. FotokopiI jazah SMK Kehutanan atau ☐ ☐
2. Fotokopi SMA/SMK dan Surat Keterangan
Pengalaman Kerja di bidang industry ☐ ☐
pengolahan hasil hutan minimal 3 (tiga)tahun;
atau
3. Fotokopi Ijazah minimal SMA/SMK dan
Fotokopi sertifikat Diklat Ganis PHPL  ☐
Pengujian Kayu Gergajian.
4. Fotokopi KTP  ☐
5. Pasfoto 3x4 warna latar belakang merah  ☐
sebanyak 2 lembar
Persyaratan tambahan untuk Uji Portofolio :
6. Log book rekam jejak kerja dalam 3 tahun ☐ ☐
terakhir minimal 30 kali kegiatan
7. Surat keterangan pengalaman kerja minimal
3 tahun dibidang pengujian kayu gergajian ☐ ☐
8. Fotocopy Buku Ukur/Data Ukur kegiatan
pengujian kayu selama 3 tahun terakhir ☐ ☐
9. Fotocopy Laporan Hasil Produksi (LHP)selama
3 tahun terakhir ☐ ☐
10. Sertifikat pelatihan / penghargaan sebagai
penguji kayu gergajian (jika ada) ☐ ☐
Rekomendasi(di isi oleh LSP): Pemohon/Kandidat:
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar,maka Nama SURYANI
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda
sertifikasi tangan/Tanggal
*coret yang tidak sesuai
Catatan: Admin LSP Bina mutu Lingkungan Kehutanan
Nama Ir. Sumaryono, MMA
Nomor Register MET.000.005934.2021
Tanda tangan/
Tanggal

Jalan Raya Kartini Depok, Pertokoan Kartini Blok C.32, Pancoran Mas Depok 16431
Telp: 021-77813264 email : binamutu.profesi@gmail.com
Formulir yang telah diisi dan dokumen persyaratannya harap dikirimkan ke
binamutu.profesi@gmail.com atau 08111 896 800

Jalan Raya Kartini Depok, Pertokoan Kartini Blok C.32, Pancoran Mas Depok 16431
Telp: 021-77813264 email : binamutu.profesi@gmail.com