FORM PP-1.

1
PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

Yang terhormat:
PT SERTIFIKASI KOMPETENSI KETENAGALISTRIKAN
Jl. Sumurboto Barat III No. 9, Kel. Sumurboto, Kec. Banyumanik, Semarang 50269

Bersama ini, saya;

Nama : Ketut Alit Adi Saputra
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 5171032512850001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor HP : 081805461879/081339140651
Alamat : Jl. Pulau Lingga no 2 x Pedungan Denpasar
Posisi Jabatan saat ini : TL Teknik ULP Kuta
Nama Institusi/Perusahaan : PT. PLN (Persero)
dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:
Nama Okupasi Jabatan : Teknisi Muda Pemeliharaan Distribusi Tegangan Rendah

Kode Okupasi Jabatan : F.43.135.01.KUALIFIKASI.4.DISTER

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:

1. Pasfoto warna 3 x 4 cm latar belakang merah, 2 (dua) lembar.
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2.;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1.4.
Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kuta, 29 Mei 2023

Pemohon,

(Ketut Alit Adi Saputra)

 FORM PP-1.2 (Lampiran)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. DATA PRIBADI :
a. Nama : Ketut Alit Adi Saputra

b. Nomor Telepon & HP : 081339140651

c. Alamat Email : a-saputra@pln.co.id

2. PENDIDIKAN FORMAL
NO TINGKAT NAMA SEKOLAH / LEMBAGA KOTA TAHUN

1 SEKOLAH DASAR SD NO 4 KALIUNTU SINGARAJA 1996

2 SMP / SLTP SMP N 1 SINGARAJA SINGARAJA 1999

3 SMU / SLTA SMK N 3 SINGARAJA SINGARAJA 2003

4 D LPTIM GANESHA GURU DENPASAR 2004

5. S–1 UNIVERSITAS TERBUKA DENPASAR 2021

6. S–2

7. S–3

3. PENDIDIKAN NON FORMAL

PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR
NO NAMA LEMBAGA KOTA TAHUN
⁽*⁾

Catatan ⁽*⁾ : Lampiran Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar

 4. DAFTAR PEKERJAAN/KEGIATAN YANG RELEVAN
SURAT
NO PEKERJAAN/KEGIATAN NAMA ISTITUSI TAHUN
PENDUKUNG(*)

5. ORGANISASI
SURAT
NO NAMA ORGANISASI STATUS KEANGGOTAAN TAHUN
ORGANISASI(*)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.

Kuta , 29 Mei 2023

Pemohon,

( Ketut Alit Adi Saputra )

FORM PP-1.3
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : Ketut Alit Adi Saputra

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 5171032512850001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jalan Pulau Lingga No 2 x Denpasar
Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan :
Nama Okupasi Jabatan : Teknisi Muda Pemeliharaan Distribusi Tegangan Rendah

Kode Okupasi Jabatan : F.43.135.01.KUALIFIKASI.4.DISTER

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu :

NO KODE UNIT NAMA UNIT

A KOMPETENSI INTI

B KOMPETENSI PILIHAN

dst

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi

Kuta , 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

( Ketut Alit Adi Saputra )

*Catatan :
1. Kompetensi Inti SKTTK, wajib diambil; dan
2. Kompetensi pilihan SKKTK, wajib diambil paling sedikit sesuai pesyaratan.

PENILAIAN MANDIRI
FORM PP-1.4
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : Ketut Alit Adi Saputra

NIK (Nomor Induk : 5171032512850001

Kependudukan)

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Nama Jabatan ⁽*⁾ : Team Leader Teknik ULP Kuta

..........................................................................................

Uraian tugas jabatan ⁽*⁾ : ..........................................................................................

..........................................................................................

Nama dan Nomor SOP/IK ⁽*⁾ : ..........................................................................................

..........................................................................................

bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu :

No SKTTK Bukti Kegiatan

Ruang Lingkup Pekerjaan
(Jabatan/Pelatihan) Dokumen Relevan ⁽*⁾ Foto Kegiatan

A Kompetensi Inti

1 Melakukan…. ......[Kode Unit].......

......[Nama Unit].......

2 Melakukan …. ......[Kode Unit].......

......[Nama Unit].......

B Kompetensi Pilihan

1 Melakukan …. ......[Kode Unit].......

......[Nama Unit].......

2 Melakukan …. ......[Kode Unit].......

......[Nama Unit].......

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.
............................ , ......................................

(……………………………………)
*Catatan :
 ⁽*⁾ Lampiran SK Jabatan, SOP [IK] dan Dokumen (surat tugas, SPK, jurnal atau lainnya) yang relevan
 Untuk Calon Asesor Kompetensi Muda, pada tabel diatas uraikan kompetensi inti dan pilihan berdasarkan
pengalaman sesuai dengan bidang pekerjaan ketenagalistrikan.