Yang terhormat,

LSK PT. GEMAPEDEKABE

Jalan Jomblangsari I No1 Semarang

Bersama ini saya,

Nama : AMRUL ARIFIN
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7371033005900006
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. ABUBAKAR
LAMBOGO LR.8
NO. 9 RT 06 RW
03 KEL. BARA
BARAYA KEC.
MAKASSAR
Posisi Jabatan saat ini : TEAM LEADER
TEKNIK
Nama Institusi/Perusahaan : PT PLN
(PERSERO) UNIT
INDUK
DISTRIBUSI JAWA
TENGAH DAN D.I.
YOGYAKARTA

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Nama Okupasi Jabatan : Supervisor Pemeliharaan Distribusi Tenaga Listrik / Proteksi dan
Meter / Distribusi SCADA dan Telekomunikasi
Kode Okupasi Jabatan : F.43.135.01.KUALIFIKASI.4.DISTER

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:

1. Pasfoto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar.
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2.;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Permohonan Perorangan - Format PP-1.1

 ..............., ......................20......
Pasfoto warna Pasfoto warna
Pemohon
3 x 4 cm 3 x 4 cm

latar belakg latar belakg tanda tangan

merah merah dan materai

(AMRUL ARIFIN)

Permohonan Perorangan - Format PP-1.1

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Data pribadi:
a. Nama : AMRUL ARIFIN
b. Nomor Telpon dan HP : 082194412154
c. Alamat Email : AMRUL.ARIFIN@PLN.CO.ID

2. Pendidikan Formal:
No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Lembaga Kota Tah
1 SD
2 SMP/SLTP
3 SMU/SLTA
4 D__
5 S-1
6 S-2
7 S-3

3. Pendidikan non formal:

No Pelatihan/Kursus/Seminar (*) Nama Lembaga Kota Tah
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.

4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan

No Pekerjaan/Keggiatan Nama Institusi Surat Tah
Pendukung (*)
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.

5. Organisasi
No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Tah
Organisasi
1
2
3
dst
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.

..............., ......................20......

tanda tangan

AMRUL ARIFIN

Daftar Riwayat Hidup - Format PP-1.2

 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN
Nama : AMRUL ARIFIN
NIK (Nomor Induk : 7371033005900006
Kependudukan)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. ABUBAKAR LAMBOGO LR.8 NO. 9
RT 06 RW 03 KEL. BARA BARAYA KEC.
MAKASSAR
Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:

Nama Okupasi Jabatan :

Supervisor Pemeliharaan Distribusi Tenaga Listrik / Proteksi dan
Meter / Distribusi SCADA dan Telekomunikasi
Kode Okupasi Jabatan : F.43.135.01.KUALIFIKASI.4.DISTER
dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu:

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensi Inti
1 F.43.135.00.004.1 Mensupervisi pemeliharaan Distribusi
Tenaga Listrik
B Kompetensi Pilihan
2 F.43.135.02.034.1 Melaksanakan Analisis Hasil Pemeliharaan
Jaringan tegangan Rendah

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk keperluan
proses sertifikasi kompetensi.
..............., ......................20......

tanda tangan

AMRUL ARIFIN

Okupasi Jabatan - Format PP-1.3

 PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN
Nama : AMRUL ARIFIN
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7371033005900006
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Nama Jabatan(*) :

Uraian tugas jabatan(*) :

Nama dan Nomor SOP/IK(*) :

bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu:

Ruang
Lingku
p
Pekerja
No Bukti Kegiatan
an SKTTK
(Jabata
n/Pelati
han)
Foto Kegiatan
A Kompetensi Inti
1 Mensup F.43.13 Lampirkan
ervisi 5.00.00 evidence foto
pemelih 4.1 kegiatan saat
araan melaksanakan
Distribu pekerjaan
si
Tenaga
Listrik
B Kompetensi Pilihan
1 Melaks F.43.13 idem
anakan 5.02.03
Analisis 4.1
Hasil
Pemelih
araan
Jaringa
n
teganga
n
Rendah
Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

..............., ......................20......

tanda tangan

AMRUL ARIFIN
Catatan:
 (*) Lampiran SK Jabatan, SOP (IK) dan Dokumen (surat tugas, SPK, jurnal atau lainnya)

Penilaian Mandiri - Format PP-1.4

 yang relevan
 Untuk Calon Asesor Kompetensi Muda, pada tabel di atas uraikan kompetensi inti dan pilihan
berdasarkan pengalaman sesuai dengan bidang pekerjaan ketenagalistrikan.

Penilaian Mandiri - Format PP-1.4