`

PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN
PEMENUHAN SYARAT K3
 Contoh Format 1
Surat permohonan rekomendasi teknis
dan evaluasi
Hasil Riksa Uji yang dilakukan oleh PJK3

KOP SURAT PEMILIK/PERUSAHAAN

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Prihal : Evaluasi Hasil Riksa Uji dan
Surat Keterangan Kelayakan K3

Kepada Yth
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Sumatera Selatan
Cq. Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan
Jl. Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Palembang, 30264

Sehubungan dengan telah terpasangnya Pesawat/Instalasi berupa Pesawat Angkat dan Angkut sebanyak 3
Unit dan akan digunakan di;

Gedung perusahaan/Instansi : PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA

Alamat : Kantor Cabang Palembang, Jl. Sriwijaya Raya Kertapati, Palembang

telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara teknis oleh;

AK3 : Andra Abdurahman, ST
PJK3 : PT. Enjineering Reksa Abadi
Tanggal Riksa Uji : 30 Juli 2021

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Evaluasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian
serta Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 sesuai dengan dokumen terlampir sebagai berikut :
1. Surat Kuasa (dibuat dan ditandatangani oleh Pemilik dan penerima kuasa dgn lampiran foto copy KTP masing-masing pihak) .
2. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian (dibuat dan ditandatangani oleh AK3/PJK3 sesuai dengan kompetensinya).
3. Foto Copy SKP AK3 dan PJK3 sesuai dengan kompetensinya.
4. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (ditandatangani oleh perusahaan dan PJK3)
5. Foto pemeriksaan di lapangan
6. Fotocopy dokumen data teknis pendukung*
7. Keabsahan dokumen

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Palembang,….…Agustus 2021

PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA

( ……………………………….. )
 Contoh 2

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :

Pemegang KTP Nomor :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan ;

Perusahaan/Instansi : PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA

Alamat : Kantor Cabang Palembang, Jl. Sriwijaya Raya Kertapati, Palembang

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada ;

Nama : Andra Abdurahman, ST

Tempat/Tgl lahir : Batam, 05 April 1984
Alamat : Jl. Baru LUK Blok E-10 Rt 001/ Rw 007 Bakti Jaya, Setu, Tangerang
Selatan
Pemegang KTP Nomor : 3674070504840002

Mewakili pemberi kuasa untuk ;

1. Mengurus persyaratan berupa Evaluasi Riksa Uji dan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3
Pesawat/Instalasi Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut di Kantor Disnakertrans Provinsi
Sumatera Selatan atas nama pemberi kuasa.

2. Segera menyerahkan hasil pekerjaannya berupa Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3

Pesawat/Instalasi Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut . yang dikeluarkan oleh Kantor
Disnakertrans Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai Rp.10,000
Cap dan ttd

Andra Abdurahman, ST -------------------------------

 Bentuk 52
SURAT PERMOHONAN
IZIN/PENGESAHAN/PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Sesuai dengan pasal 2.(2.f, g), Pasal 3 (l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor : Per. 08/Men/2020 tentang Pesawat
Angkat & Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Nama perusahaan : PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA
Jabatan :
Alamat : Kantor Cabang Palembang, Jl. Sriwijaya Raya Kertapati, Palembang

Mohon diberikan Izin/Pengesyahan membuat/mengedarkan/memakai (*)

Pesawat Angkat & Angkut Jenis :

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Angkut tersebut adalah :
1. Akan dibuat//dibuat oleh : …….....................................……………………………………
2. Tahun pembuatan : …………………… Di …………………………………………
3. Nomor serie : ………………......................................…………………………
4. Gambar konstruksi : …………………………… tanggal …………………terlampir.
5. Sertifikat bahan nomor : …………………………… tanggal …………………terlampir.
6. Untuk mengangkut : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas angkut : …………………….. orang, atau Kg.
8. Kecepatan angkat : …………………….. Meter / detik.
9. Tinggi angkat : …………………….. Meter.
10. Jenis Penggerak : ....................... yang digunakan jenis arusnya : AC / DC.
11. Kekuatan motor penggerak : AC. ……..………… KW. / DC. …………………… KW. *)

12. Alat-alat Pengaman/perlengkapan :

13. Lain-lain :

Jakarta , ……………………20…
Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga dan Transmigrasi P e m o h o n,
Provinsi Sumatera Selatan
Cq. Seksi Pengawasan Norma K3 Bidang
Pengawasan Ketenagakerjaan Meterai
Jl. Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Rp. 10,000
Palembang, 30264

( )

Bentuk 52
SURAT PERMOHONAN
IZIN/PENGESAHAN/PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN
 PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Sesuai dengan pasal 2.(2.f, g), Pasal 3 (l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor : Per. 08/Men/2020 tentang Pesawat
Angkat & Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Nama perusahaan : PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA
Jabatan :
Alamat : Kantor Cabang Palembang, Jl. Sriwijaya Raya Kertapati, Palembang

Mohon diberikan Izin/Pengesyahan membuat/mengedarkan/memakai (*)

Pesawat Angkat & Angkut Jenis :

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Angkut tersebut adalah :
1. Akan dibuat//dibuat oleh : …….....................................……………………………………
2. Tahun pembuatan : …………………… Di …………………………………………
3. Nomor serie : ………………......................................…………………………
4. Gambar konstruksi : …………………………… tanggal …………………terlampir.
5. Sertifikat bahan nomor : …………………………… tanggal …………………terlampir.
6. Untuk mengangkut : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas angkut : …………………….. orang, atau Kg.
8. Kecepatan angkat : …………………….. Meter / detik.
9. Tinggi angkat : …………………….. Meter.
10. Jenis Penggerak : ....................... yang digunakan jenis arusnya : AC / DC.
11. Kekuatan motor penggerak : AC. ……..………… KW. / DC. …………………… KW. *)

12. Alat-alat Pengaman/perlengkapan :

13. Lain-lain :

Jakarta , ……………………20…
Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga dan Transmigrasi P e m o h o n,
Provinsi Sumatera Selatan
Cq. Seksi Pengawasan Norma K3 Bidang
Pengawasan Ketenagakerjaan Meterai
Jl. Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Rp. 10,000
Palembang, 30264

( )
 Bentuk 52
SURAT PERMOHONAN
IZIN/PENGESAHAN/PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Sesuai dengan pasal 2.(2.f, g), Pasal 3 (l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor : Per. 08/Men/2020 tentang Pesawat
Angkat & Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Nama perusahaan : PT. PETROLINDO ENERGI PERKASA
Jabatan :
Alamat : Kantor Cabang Palembang, Jl. Sriwijaya Raya Kertapati, Palembang

Mohon diberikan Izin/Pengesyahan membuat/mengedarkan/memakai (*)

Pesawat Angkat & Angkut Jenis :

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Angkut tersebut adalah :
1. Akan dibuat//dibuat oleh : …….....................................……………………………………
2. Tahun pembuatan : …………………… Di …………………………………………
3. Nomor serie : ………………......................................…………………………
4. Gambar konstruksi : …………………………… tanggal …………………terlampir.
5. Sertifikat bahan nomor : …………………………… tanggal …………………terlampir.
6. Untuk mengangkut : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas angkut : …………………….. orang, atau Kg.
8. Kecepatan angkat : …………………….. Meter / detik.
9. Tinggi angkat : …………………….. Meter.
10. Jenis Penggerak : ....................... yang digunakan jenis arusnya : AC / DC.
11. Kekuatan motor penggerak : AC. ……..………… KW. / DC. …………………… KW. *)

12. Alat-alat Pengaman/perlengkapan :

13. Lain-lain :

Jakarta , ……………………20…
Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga dan Transmigrasi P e m o h o n,
Provinsi Sumatera Selatan
Cq. Seksi Pengawasan Norma K3 Bidang
Pengawasan Ketenagakerjaan Meterai
Jl. Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Rp. 10,000
Palembang, 30264

( )