Bentuk 51

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Jenis :

No :…………………………….

Membaca Surat Permohonan Pengesahan dari : XXXXXXmengenai permohonan pengesahan untuk membuat, memasang /
memakai / mengedarkan pesawat angkat dan angkut yang dibuat oleh : yang akan dipergunakan untuk mengangkat beban
di Perusahaan : , Alamat : . Yang menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : .
Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :

I. Data Teknis
1. Jenis tempat penggunaan pesawat angkat dan angkut :
2. Jenis pesawat angkat dan angkut :
3. Nama pabrik pembuat pesawat angkat dan angkut :
4. Tempat dan tahun pembuatan :
5. Nomor Seri :
6. Gambar konstruksi No. : - tanggal -
7. Sertifikat bahan No. : - tanggal -
II. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian
1. Pemeriksaan
Pemeriksaan secara visual , NDT ( Magnetic Particle Inspection ) dan dimensional check telah dilakukan dengan
hasil memenuhi syarat dan sesuai dengan standart serta Peraturan Perundangan yang berlaku.
2. Pengujian
Uji fungsi , dan uji dinamis telah dilakukan denagan hasilmemenuhi syarat dan sesuai Standart serta Peraturan
Perundangan yang berlaku.
Atas dasar hasil pemeriksaan/pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat
diberi pengesahan pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari :
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
- Dioperasikan sesuai denagan Petunjuk Operasinya dan dioperasikan
- Direkomendasikan agar alat angkut ( Monorail Underhung Crane ) di operasikan dibawah SWL maksimum.

Pengawas / Ahli Keselamatan Pelaksana

dan Kesehatan Kerja Pemeriksaan dan Pengujian
Yang memeriksa

17