No. Dokumen Tgl.

Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 1 dari 7

Lokasi / Tempat Pemeriksaan : ……………........................

Tanggal Pemeriksaan : ……………………................

I . DATA FORKLIFT :

DATA UMUM

Nama Equipment Tipe / Kapitas Maks

Pemilik Equipment Brand / Manufacturer
No. Item Dimension (Fork)
Tahun Pembuatan Forklift Class
Tahun Perakitan.

DOKUMEN

TIDAK
NAMA DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
BPKB
STNK
Sertifikat Forklift
(Migas)
Sertifikat Operator
(Migas)
Manual Book
Operasional
Laporan inspeksi
sebelumnya

ENGINE

Brand / Manufacturer Jumlah Silinder

Model No. Voltage / Current

Serial No Freq./Phase

II. PEMERIKSAAN FORKLIFT
NO. PERALATAN
1. LOAD LIFTING MECHANISM
1.1. Mast
Kepala Tiang (Upright)
Batang Utama (Mast)
Rangka Penguat (Stiffener)
Sambungan (Splices)
1.2. Carrier
Batang Utama (main Frame)
Rangka Penguat (Stiffener)
Rantai (Chain)
Sproket (Sprocket)
Engsel, Pin (Hinge / Pin)
1.3. Lift Cylinder
Lengan Mendatar (Horizontal
arm)
Selongsong Lengan (Arm
Box)
Pendongkrak Hidrolik (Hyd.
Jack)
Alas (Shoe / Pad)
1.4. Counterweght
Beban (Counter Weight)
Penyangga (Support)
Pengikatan (Bolting)
1.5. Fork
Garpu (Fork)
Sambungan Pengikat
(Bracket)
Sambungan Las (Welding)
Pengunci (Lock)
2. TRAVELLING MECANISM
Chasis (Chassis / Car Body)
Roda Depan (Front Wheel)
Roda Pengikut / tengah (Non
Drive Wheel)
Roda Belakang (Drive Wheel)
Gardan (Differential)
Sambungan Pengikat, baut
(bracket , Bolt)
Rem (travelling Brake)
No. Dokumen Tgl. Terbit
LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10
FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 2 dari 7
CHECK FISIK KONDISI
INSPEKSI TIDAK TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK
ADA BAIK
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Aus, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Longgar, retak, bengkok
Longgar, aus, bengkok
Longgar, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Aus, bengkok, adjust
Aus, bengkok, adjust
Tersedia
Korosi, retak, bengkok
Aus, longgar
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Longgar, retak, bengkok
Korosi, retak, bengkok
Aus, tekanan, adjust
Aus, tekanan, adjust
Aus, tekanan, adjust
Korosi, retak, bengkok
Longgar, retak, bengkok
Aus, adjust
 No. Dokumen Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 3 dari 7

CHECK FISIK KONDISI

NO. PERALATAN INSPEKSI TIDAK TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK
ADA BAIK
3. PRIME MOVER

3.1. Engine
Rumah Mesin (Engine Korosi, bengkok, layak
Housing)
Badan Mesin (engine Block) Kotor, bocor, bengkok
Dudukkan Mesin (Engine Layak, aus, longgar
Mounting)
Pembautan (Bolting) Korosi, longgar

3.2. Cooling / Lubrication

Radiator (Radiator)
Pelindung (Safety Guard)
Kipas & Tali (Fan & Belt)
Selang Air (Water Hose)
Tutup Pengisi (Cap)
Pelumasan (Lubrication)
Level, Kontaminasi
Fit, bengkok, safety
Tension, aus, safety
Kontaminasi, safety
Fit, kebocoran
Level, kontaminasi

3.3. Fuel System

Bahan Bakar (Fuel) Kontaminasi
Tangki B. Bakar (Fuel Tank) Penyok, bocor
Pompa B. Bakar (Fuel Pump) Kotor, bocor, aus
Saluran B. Bakar (Fuel Line) Buntu, bocor, aus

Pembersih udara (Air Buntu, bocor, aus

Cleaner)
Manifold Bocor, aus, safety
Knalpot, anti api (Muffler, Bocor, aus, safety
Spark Arrestor)
4. ELECTRICAL SYSTEM
1 Sistem Kabel Kabin (Cabin Buruk, function
Wiring System)
Sistem Kabel Lampu (Lighting Buruk, function
System)
Sistem Kabel Aki (Battery Buruk, function
Wiring System)
Sistem Kabel Mesin (Engine Buruk, function
Wiring System)
Saklar / Kontraktor (Switch / Buruk, function
Contactor)
Sistem Pengaman (Main Buruk, function
Breaker)
Sistem Pembumian Buruk, function
(Grounding System)
Baterai (Battery) Level, sambungan,
ujung hub
 No. Dokumen Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 4 dari 7

Stater Listrik (Motor Stater) Layak, sambungan,

function

CHECK FISIK KONDISI

NO. PERALATAN INSPEKSI TIDAK TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK
ADA BAIK
5. HYDRAULIC SYSTEM
Pompa (Hydraulic Pump) Kebocoran, function
Pengumpul (Hydraulic Kontaminasi, kebocoran
Accumulator)
Katub kendali (Control Valve) Bocor, Function
Katub pembagi (Three Way Bocor, Function
Valve)
Swievel Pusat (center Valve Bocor, Function
Saluran Hidrolik
- Mengangkat Gompal, aus, bocor
- Membalik Gompal, aus, bocor
Katub - katub
- Mengangkat Gompal, aus, bocor
- Membalik Gompal, aus, bocor
Silinder Hidrolik
- Mengangkat Gompal, aus, bocor
- Membalik Gompal, aus, bocor
6. AIR / PNEUMATIC SYSTEM
1 Kompressor (Compessor Unit) Kontaminasi, bocor
Saluran Udara (Air line) Koyak, aus, bocor
Fiting (Fitting) Bengkok, aus, bocor
Katup Kendali (Control Valve) Bengkok, bocor
Tangki Penimbun (Air Kontaminasi, bocor
Receiver Tank)
Katup Pengaman (Pressure Adjust, fuction
Safety Valve)
Tangki Udara (Accumulator) Bocor, safety
Pompa (Charging Pump) Function
7. DRIVING CABIN
7.1. Structure
Rangka Dinding (Cabin Wall Korosi, retak, penyok
Frame)
Kursi, penguat (Seat, Korosi, retak, koyak,
Bracket) layak
Lantai (Platform, Floor) Korosi, retak, koyak,
layak
Tangga (Ladder) Korosi, retak, koyak,
layak
7.2. Control Unit
Kemudi (Wheel) Function, Layak
 No. Dokumen Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 5 dari 7

Tuas, Pedal, Kenop (joystik, Function, Layak

pedal, Push Button)
- Memutar (Slewing) Function, Layak
- Gas (Throtle) Function, Layak
- Rem (Brake) Function, Layak
- Rem parkir (Parking brake) Function, Layak
- Pasneling (Transmission) Function, Layak
- Kopling (Coupling) Function, Layak
 No. Dokumen Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 6 dari 7

CHECK FISIK KONDISI

NO. PERALATAN INSPEKSI TIDAK TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK
ADA BAIK
Tek. Pelumas (lubrication Function
gauge)
Tek. Udara (Air Pressure Function
Gauge)
Amper, Tegangan (Ampere, Function
Volt Meter)
Suhu Mesin (Engine Function
Temperature gauge)
Putaran Mesin (Tachometer) Function

Kecepatan Jalan Function

(Speedometer)
Tek. Hidrolik (Hydraulic Function
Pressure Gauge)
SAFETY DEVICE
Indikator Level (Level Gauge) Function

Indikator Sudut (Angle Function

Indicator)
Tek. Hidrolik (Hydraulic Function
Pressure Gauge)
Tabel Beban (Laod Chart) Tersedia

Penunjuk Beban (Load Function, akurat

Indicator)
Kunci Darurat (Emergency Function
Shutdown)
APAR (Portable Fire Kedaluarsa, Inspeksi
Extinguisher)

V. REKOMENDASI :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
 No. Dokumen Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI F - 039 04.01.10

FORKLIFT No. Revisi Halaman
02 7 dari 7

VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil Pemeriksaan disimpulkan, bahwa sebagai berikut : *)
1. Forklift LAIK Operasi.
2. Forklift LAIK Operasi dengan ketentuan dilakukan perbaikan sesuai butir V di atas.
3. Forklift TIDAK LAIK Operasi.

*) : Coret yang tidak perlu (X).

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

1. ..............................
Nama & Jabatan

...........................
2. ............................. Nama & Jabatan
Nama & Jabatan