CHECKLIST PENGECEKAN FORKLIFT HARIAN

PT. HILON FELT MOJOKERTO

Unit : No. Forklift : Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan
Cara
No Pemeriksaan Bagian Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1
General Visual Check
3
Garpu Visual Check
4
Ban Visual Check
5
Overhead Guard Visual Check
6
Hydraulic Visual Check
7
Apar Visual Check
8
Sistem Angkat Garpu Pengujian
9
Kemampuan Rem Pengujian
10
Pencahayaan Pengujian
11
Klakson Pengujian
12
Sabuk Pengaman Pengujian

Ttd Operator Pemeriksa

1. Hasil pemeriksaan harus di record dengan teliti (termasuk penemuan bahaya, analisis unsur bahaya)
2. Normal : V, Abnormal : X, Tidak Digunakan : NA
3. Prediksi resiko bahaya (Bahaya tinggi : V, Kemungkinan bahaya : ?, Tidak bahaya : -)
1. Hasil pemeriksaan harus di record dengan teliti (termasuk penemuan bahaya, analisis unsur bahaya)
2. Normal : V, Abnormal : X, Tidak Digunakan : NA
3. Prediksi resiko bahaya (Bahaya tinggi : V, Kemungkinan bahaya : ?, Tidak bahaya : -)
N

Prediksi Resiko Tindakan

25 26 27 28 29 30 31

unsur bahaya)