PT.

DWI ANEKA TEKNIK

PERUSAHAAN JASA PEMBINAAN PELATIHAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Alamat : Jl. ManunggalBeringin I No. 2054 Kelurahan 30 IlirKecamatanIlir Barat II Telp / Faxs. (0711) 5640504

CHECK LIST PEMERIKSAAAN SIFAT TAMPAK / VISUAL

KETEL UAP / BOILER

I. Data Pemilik/Pengguna
1. NamaPemilik
2. Alamat

II. Data Teknis

Jenis
Bentuk /type

Kapasitas Kg/jam
Bahan Bakar
Luas Pemanasan m2
Pabrik Pembuat
TahunPembuat
No. Seri Pembuat
Tekanan Kerja yang dijinkan/Max kg/cm2
Standar yang dipakai
No. AkteIzin

III. PenelahaanDokumen
Bagian yang diteliti Ya Tidak Keterangan
Pengesahan Gambar Rencana
Sertifikat Kelayakan Pembuatan
Akte Ijin Pemakaian
Manufakture Report

IV. Pemeriksaan Visual Di Lapangan

Kondisi
Bagian – Bagian Memenuhi Keterangan
Tidak
Syarat
Pelat Nama
 Drum bagian dalam
Drum bagian luar
Pelat tutup depan
Pelat tutup belakang
Ruang pembakaran/ lorongapi
Pipa air / pipa api
Burner
Panel Elektrik
Ignation
Penopang pipa air
Keterangan : Pemeriksaan Visual dilakukan terhadap kondisi sambungan, keretakan,
korosi, dan perubahan bentuk
T/A = Tidak Ada

IV.1 Alat Perlengkapan dan Alat Pengaman

Kondisi
Bagian – Bagian Memenuhi Keterangan
Tidak
Syarat
Tingkap pengaman (PSV)
PedomanTekanan
Kerangan Buang/ Blowdown
Suling tanda bahaya /alarm
Burner
Panel Elektrik
Man hole
Inspection drain

IV.2 Tingkap Pengaman/ PSV

- Jumlah :
- Merk /Buatan :
- Kondisi :

V. Tempat dan tanggal pemeriksaan :

Catatan:
Berdasarkan hasil penelahaan dokumen dan pemeriksaan sifat asli
_________________________________ tersebut diatas menunjukan hasil baik secara
visual tidak terdapat cacat-cacat permukaan dan keadaan hal-hal yang meragukan.
Diperiksa oleh
Operator Boiler Kelas I

Nama: