Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.

0 No Memo :

FORM INSPEKSI POMPA

(Diesel & Electric) RDMP RU V
Baru Perpanjangan Merek :
Nomor Registrasi : Model / Tipe :
Kontraktor : Serial No. :
Area Pekerjaan : Dalam Kilang Luar Kilang Keterangan Lain : (Dari Dishub)

STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A
Engine Condition
1 Baik
(Kondisi Mesin)
Engine Oil Leak
2 Tidak ada kebocoran
(Kebocoran Oli Mesin)
Engine fuel line
3 Baik
(Jalur bahan bakar)
Fuel Tank Condition
4 Baik, tidak bocor dan tidak berkarat
(Kondisi Tangki Bahan Bakar)
Starter Handle Condition
5 Baik
(Kondisi Handel Starter)
Speed Control Condition
6 (Kondisi Pengatur Kecepatan Baik
Mesin)
Muffler Cover Condition
7 Baik
(Kondisi Penutup Gas Buang)
Muffler Condition
8 Baik
(Kondisi Gas Buang)
Electric System Condition (Kondisi
9 Baik
Sistem Kelistrikan)
10 Pressure Gauge (indikator) Jika ada (Berfungsi/tidak)

11 Pressure relieve valve Jika ada (Berfungsi/tidak)

General Condition
12 periksa saluran input dan output
(Kondisi Umum)

13 Lain-lain

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-1

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 1 of 2
Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.0 No Memo :

FORM INSPEKSI POMPA

(Diesel & Electric) RDMP RU V

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-2

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-3

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK

Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 2 of 2