No.

Unit :
CHECKLIST K3 PAA FORKLIFT

No Uraian Keterangan

1 Nama Perusahaan / Pemilik

2 Alamat Jl. INDUSTRI III No. Ae/23, 2, Bunder, Kec. CIKUPA - TANGERANG

3 Lokasi Pemakaian Jl. Cilincing Raya No. 33, Cilincing – Jakarta Utara

4 Jenis Obyek K3 FORKLIFT

5 Jenis Riksa Uji BERKALA

6 Tanggal Pemeriksaan 18 November 2020

7 Penggunaan Angkat dan Memindahkan Barang ( Material )

8 Nomor Ijin Pengesahan

9 Nama Operator / Lisensi

DATA TEKNIS FORKLIFT

Pabrik Pembuat / Merk :
Negara dan Tahun Pembuatan :
Nomor Seri / Model :
Kapasitas Angkat : Kg
Tinggi Angkat : meter
Kecepatan Angkat : m/menit
Jenis Penggerak : Mesin Diesel / Battery Comparment
Model Engine :
Jumlah Silinder : Buah
Sistem Transmisi : Manual
Kapasitas Tanki : Liter
Kekuatan Motor Penggerak : KW / Rpm
Ukuran Garpu ( TxLxP) :
Ukuran Ban Depan / Belakang :
Radius putar : mm

1|Page
 PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PEMERIKSAAN VISUAL FISIK
Nama Bagian / Komponen KONDISI Keterangan
Yang Diperiksa Servis Baik Buruk
CABIN
1. Jok dan Safety Belt - V - Baik & Kuat
2. Suhu dalam Cabin - V - Normal
3. Apar - - - Tidak Terpasang
4. Overhead Guard - V - Aman
LIFTING DEVICES
1. Carriage / Mast - V - Terpasang
2. Back Rest - V - Terpasang
3. Rantai - V - Terpasang
4. Hydraulic - V - Terpasang
5.
MESIN
1. Oil Cooler - V - Terpasang
2. Baterai - V - Terpasang
3. Coolant reserve tank - V - Terpasang
4. Radiator - V - Terpasang
5. Muffler - V - Terpasang
6. Engine - V - Terpasang
7. Fuel Tank - V - Terpasang
8. Counter weight - V - Terpasang
ALAT PERLENGKAPAN /
TANDA SIGNAL
1. Rem / Brakes - V - Terpasang
2. Lampu Utama - V - Berfungsi
3. Lampu Sain - V - Berfungsi
4. Lampu Rem - V - Berfungsi
5. Horn/klakson - V - Berfungsi
6. Level - V - Terpasang
7. Pedal - V - Normal
8. Back Mirror - V - Terpasang
SYSTEM HYDRAULIC
1. Hose, Fitting - V - Terpasang
2. Tubing - V - Terpasang
3. Oil Level - V - Terpasang
4. Valve - V - Terpasang
5. Cylinder & Rod - V - Terpasang
6. Bolt & Roiler - V - Terpasang
7. Bush - V - Terpasang
8. Shaft - V - Terpasang
9. Gear - V - Terpasang
WHEEL & TIRE
1. Ban Depan - V - Normal
2. Ban Belakang - V - Normal
3. Whell Depan - V - Kuat
4. Wheel Belakang - V - Kuat

2|Page
 POWER TRAIN
1. Clutch, Transver - V - Terpasang
2. Torsi converter - V - Terpasang
3. Final Drive - V - Terpasang

PENGUJIAN NON DESTRUCTIVE TEST

HASIL PENGUJIAN NON DESTRUCTIVE TESTING
DPT MPT
SURFACE CRACK DETECTION
EQUIPMENT
No. Identifikasi Evaluasi Cacat Hasil
1. Garpu 1
2. Garpu 2
PENGUJIAN DINAMIS
DENGAN BEBAN
Travel Speed
Uji Material Sat. Brake System Hasil
Forward Reverse

Dinamis 1.000 ( 100% ) Kg -- --

Statis 1.000 ( 110 % ) Kg -- --

Keterangan :
 Aktifitas Forklift hanya untuk mengangkat material tidak lebih dari …….
 Test Beban dilakukan dengan mengangkat beban …………………. …Kg, setinggi …..……..…….. mm dan
ditahan selama 10 menit hasilnya : Semua Fungsi Pengangkatan ( Lifting ) bekerja dengan baik dan beban
mengalami penurunan sebesar ………………. mm ( masih memenuhi syarat untuk dioperasikan )

CATATAN :

1)

2)

3)

3|Page