Unit : No.

Forklift : Tgl : Thn Bln

Cara Pemeriksaan
No Pemeriksaan Bagian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 General Visual Check

2 Baterai Visual Check

3 Garpu Visual Check

4 Ban Visual Check

5 Overhead Guard Visual Check

6 Hydraulic Visual Check

7 Sistem Angkat Garpu Pengujian

8 Kemampuan Rem Pengujian

9 Pencahayaan Pengujian

10 Klakson Pengujian

11 Sabuk Pengaman Pengujian

Ttd staf pemeriksa

1. Hasil pemeriksaan harus di record dengan teliti (termasuk penemuan bahaya, analisis unsur bahaya). Cata
2. Normal : V, Abnormal : X, Tidak Digunakan : NA (ketika hasil pemeriksaan menemukan ketidak normal
3. Prediksi Resiko Bahaya (V : bahaya tinggi, ? : kemungkinan bahaya, - tidak berbahaya)
Hal yang harus diperhatikan

Prediksi
Resiko Tindakan
27 28 29 30 31
n selama 3 tahun akukan prediksi resiko)
 CHECKLIST FORKLIFT
Bln
HARIAN
Hasil Pemeriksaan Prediksi
Resiko
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a, analisis unsur bahaya). Catatan harus disimp n selama 3 tahun akukan prediksi resiko)
n menemukan ketidak normalan, maka langsung dil
k berbahaya)

a
 Tindakan

esiko)