BAGIAN 1 – PENGGAGAS

1. Nomer: FTKP……./…………/ 2. Tanggal

3. PENGGAGAS 4. DEPARTEMEN/BAGIAN

5.  Tindakan Koreksi
 Tindakan Koreksi dan Perbaikan

6. JENIS KETIDAKSESUAIAN
 Keluhan Pelanggan – Laporan No. ________
 Laporan Audit No. _________
 Laporan Ketidaksesuaian No. __________
 Lain-lain, sebutkan: ______________
7. PENJELASAN KETIDAKSESUAIAN (yang timbul atau potensial)
Bukti objektif:

7b. Tindakan koreksi (Tindakan Sementara yang Dilakukan)

BAGIAN 2 –TINDAKAN PERBAIKAN

8A. DEPARTEMEN 9. PERKIRAAN TGL PENYELESAIAN

8B. KEPALA BAGIAN

10. AKAR MASALAH (atau Analisa untuk Tindakan Pencegahan)

11. TINDAKAN KOREKTIF YANG DIAJUKAN

12. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DIAJUKAN (jika diperlukan) – UPDATE RISK REGISTER

BAGIAN 3 – VERIFIKASI
21. TINDAKAN EFEKTIF? 22. ALASAN 23. FTKP BARU No. (jika perlu)
 Ya  Tidak

24. TANDA TANGAN YANG MEMVERIFIKASI 25. TANGGAL