FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

“ “

Petunjuk Pengisian:

Berikan tanda check (√) pada kolom:

4 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 100 %.
3 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 75 %.
2 : Apabila dokumen yang dibutuhkan tersedia 50 %.
1 : Apabila dokumen yang dibutuhkan kurang dari 25 % atau tidak tersedia.

ASPEK PENILAIAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN 4 3 2 1

Kriteria 1 Kejelasan, kerealistikan, dan keterkaitan antar visi, 1 Undangan rapat

misi, tujuan dan sasaran Program Studi
Keterangan: 2 Daftar hadir rapat
a. Dokumen menggambarkan keterlibatan dosen,
mahasiswa, tenaga kependidikan, alumni 3 Berita acara rapat
b. Dokumen menjelaskan keterkaitan antara prodi
dan fakultas. 4 Notulen
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

c. Notulen rapat menjelaskan alasan dan rasional 5 Visi misi, tujuan sasaran Fakultas
visi misi.
6 SK Visi misi, tujuan sasaran Prodi

Kriteria 1 Program studi menetapkan tonggak-tonggak 1 Renstra prodi (penjabaran dengan tahapan
capaian tujuan sebagai pelaksanaan renstra, serta
mekanisme kontrol ketercapaiannya.
waktu yang jelas)
2 Renop prodi (penjabaran dengan tahapan waktu
yang jelas)
3 Dokumen yang menggambarkan posisi yang
sedang berjalan berdasarkan milestone
4 Dokumen yang menggambarkan prosedur
monitoring dan evaluasi
ex: AMI (daftar hadir, berita acara, jadwal,
rangkuman); akreditasi (daftar hadir, berita
acara, jadwal, rangkuman

Kriteria 1 Sosialisasi visi misi Program studi dilaksanakan 1 Dokumen kegiatan rutin berkesinambungan
secara sistematis dan berkelanjutan kepada sosialisasi visi misi:
pemangku kepentingan. a. Berita acara
b. daftar hadir
c. materi sosialisasi
d. notulen
2 Dokumen sosialisi, misal:

a. Materi jadwal
b. surat tugas
c. website
d. Poster, buku panduan, siaran, brosur,dll
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Kriteria 1 Visi dan misi program studi dijadikan pedoman, 1 Rencana kerja unit yang menggambarkan
panduan, dan rambu-rambu bagi pemangku keterkaitannya dengan visi (serta dapat
kepentingan internal serta dijadikan acuan menjelaskan secara lisan)
pelaksanaan renstra, keterwujudan visi,
keterlaksanaan misi, ketercapaian tujuan melalui 2 Rencana kerja unit yang menggambarkan
strategi-strategi yang dikembangkan. keterkaitan dengan misi (serta dapat
menjelaskan secara lisan)

3 Rencana kerja unit yang merujuk kepada

ketercapaian tujuan.

4 Rencana kerja unit yang dijabarkan dalam

strategi-strategi atau tahapan-tahapan.

Kriteria 2 Program studi memiliki tata pamong yang 1 Buku tata pamong.
memungkinkan terlaksananya secara konsisten
prinsip-prinsip tata pamong, terutama yang terkait 2 Buku Panduan Akademi.
dengan pelaku dan sistem yang baik (kelembagaan, 3 Buku peraturan akademik.
instrumen, pendukung, kebijakan dan peraturan,
kode etik). 4 Kode etik dosen, mahasiswa, tenaga
kependidikan.

1 Struktur organisasi.

Kriteria 2 Kelengkapan dan keefektifan struktur organisasi 2 Tugas Pokok masing-masing perangkat prodi.
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

yang disesuaikan dengan kebutuhan 3 Fungsi masing- masing perangkat prodi.

penyelenggaraan dan pengembangan program studi
4 Wewenang dan Tanggung jawab masing-
masing perangkat prodi.

Kriteria 2 Keberadaan lembaga, mutu, SOP, dan efektifitas 1 Tim etik bidang akademik.
pelaksanaan kode etik.
2 Tim etik bidang non akademik.

3 SOP atau prosedur mutu.

4 Implementasi SOP atau PM (contoh

implementasi dibidang proses belajar
mengajar).

Kriteria 2 Karakteristik kepemimpinan yang efektif dalam 1 Rencana strategi.

kepemimpinan operasional, organisasi, dan publik:
2 Rencana operasional.
a. Operasional: mampu menjabarkan visi, misi,
tujuan dan strategi kedalam renstra dan 3 WT, tata pamong, mekanisme kerja, prosedur
renop. kerja dan instruksi kerja.
b. Organisasi: memahami tatakerja unit dalam 4 Kartu keanggotaan organisasi kemasyarakatan.
organisasi.
c. Publik: kemampuan berkontribusi pada
kegiatan di organisasi dan masyarakat.
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Kriteria 2 Sistem pengelolaan fungsional dan operasional 1 Program kerja prodi.

program studi mencakup fungsi pengelolaan
(planning, organizing, staffing, leading, dan
controlling), yang dilaksanakan secara efektif
mewujudkan visi dan misi Program studi:
a. Planning: perencanaan yang dilakukan secara
terstruktur oleh program studi.
b.Organizing: Prodi dibantu oleh sekretaris
prodi/ketua jurusan/ketua
bagian/PSMF/tenaga kependidikan dalam
mengelola aktifitas proses pembelajaran dan
sumber daya yang dibutuhkan untuk
meningkatkan efektifitas kinerja program
studi.
c. Staffing: penempatan dan pengembangan
personil mengacu pada struktur organisasi.
d. Leading: dalam menjalankan tugas kaprodi
sesuai dengan WT.
e. Controlling; melaksanakan fungsi
pengendalian terhadap implementasi proses
pembelajaran
2 Wewenang dan Tugas masing-masing
perangkat (sekretaris prodi/ketua jurusan/ketua
bagian/PSMF/tenaga kependidikan).
3 SK penempatan personil.
4 Surat tugas pengiriman personil untuk
meningkatkan kualitas SDM.
5 WT Ketua program studi.
6 Bukti kinerja ketua program studi (salah satu
contoh saja, misalanya notulen rapat kegiatan
prodi).
7 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi proses.
8 Bukti dokumen kegiatan monitoring dan
evaluasi (bisa melalui jurnal kuliah, presensi
dosen dan nilai mahasiswa, dll)

Kriteria 2 Penjaminan mutu: system penjaminan mutu pada 1 Ada standar mutu yang meliputi:
program studi berjalan sesuai standard, ada a. kebijakan mutu.
umpan balik dan tindak lanjutnya serta didukung b. sasaran mutu
oleh dokumen yang lengkap. c. prosedur mutu.
d. Instruksi kerja.
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

2 Mempunyai instrument umpan balik untuk:

a. Dosen
b. Mahasiswa
c. Stakeholder
d. Alumni

1 Perencanaan kerja (renstra).

Implementasi penjaminan mutu: penjaminan
Kriteria 2 mutu sudah berjalan diprogram studi yang 2 Dokumen pelaksanaan proses pembelajaran .
mencakup siklus perencanaan, pelaksanaan,
analisis, evaluasi, tindakan perbaikan dalam 3 Dokumen hasil analisis proses pembelajaran.
bentuk laporan monev dan audit.
4 Evaluasi proses pembelajaran.

5 Dokumen tindakan perbaikan proses

pembelajaran (contoh review kurikulum).
6 Laporan hasil audit akademik internal.

Kriteria 2 Monitoring dan evaluasi hasil penjaminan mutu 1 Bukti hasil penelitian dosen.
di bidang pendidikan, penelitian,
pelayanan/pengabdian kepada masyarakat, 2 Penulisan karya ilmiah dosen
sarana prasarana, keuangan, manajemen, serta
tindak lanjutnya yang terdokumentasi dan 3 Laporan pengabdian pada masyarakat yang
tersosialisasi dengan baik dan ditindaklanjuti di dilaksanakan oleh dosen.
tingkat program studi. 4 Daftar inventaris barang program studi.

5 Perencanaan keuangan program studi.

 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

6 Dokumentasi dan rekam jejak sosialisasi di

tingkat program studi.
Kriteria 2 Keberadaan lembaga Kerjasama, SOP, dan 1 Kerja Sama Pendidikan.
efektifitas pelaksanaan kerja sama.
2 Kerja Sama Penilitian

3 Kerja Sama Pengabdian Masyrakat

4 Implementasi Kerja Sama

Kriteria 3 Keberadaan Lembaga PMB, SOP 1 Dokumentasi dan rekam jejak PMB

2 Kebijakan terkait PMB

3 Data mahasiswa baru dan Jumlah Mahasiswa

Kriteria 4 Dosen yang memiliki Jafung, sertifikasi dll 1 Jumlah dosen yang memiliki Jafung

2 Jumlah Dosen tersertifikasi

Kriteria 4 Pengembangan Pendidikan Dosen dan tenaga 1 Dokumentasi dan rekam Jejak Pengembangan
Kependidikan Dosen dan tenaga Kependidikan
2 Jumlah Tenaga kependidikan

3 Rasio Dosen dan mahasiswa

 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
Mekanisme penetapan biaya pendidikan
mahasiswa dengan mengikutsertakan semua
pemangku kepentingan internal.
Kriteria 5
Dana operasional dan pengembangan (termasuk
hibah) untuk mendukung kegiatan program
Kriteria 5
akademik (pendidikan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat) program studi .
Persentase dana perguruan tinggi yang berasal
dari mahasiswa (SPP dan dana lainnya) untuk
Kriteria 5
Program Studi.
Dana penelitian dosen tetap yang terserap di
Kriteria 5 Prodi.
Dana pengabdian pada masyarakat oleh dosen
Kriteria 5 tetap yang terserap di Prodi.
No Dokumen :
Tanggal Terbit :
No. Revisi : 00
1 Notulen rapat
2 Daftar Hadir Rapat
3 Kebijakan yang diputuskan berdasarkan dari
hasil rapat.
4 Out put dari kebijakan rapat tentang penetapan
biaya pendidikan.
1 Bukti pengelolaan dana untuk pendidikan di
Program Studi
2 Bukti pengelolaan dana untuk penelitian di
Program Studi
3 Bukti pengelolaan dana untuk pengabdian
masyarakat di Program Studi
4 Bukti pengelolaan dana untuk pengembangan
kegiatan Al Islam dan Kemuhammadiyahan
1 Kebijakan pimpinan yang berupa SK Rektor
2 Bukti tertulis distribusi dana Universitas yang
dikelola oleh Program Studi.
1 Laporan Penelitian Dosen
2 Data dana yang terserap
1 Laporan Pegabdian pada Masyarakat Dosen
2 Data dana yang terserap
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Prasarana : 1 Ada ruang dosen

Ruang kerja dosen yang memenuhi kelayakan
Kriteria 5 2 Luas ruang kerja dosen. (Jumlah luas ruang
dan mutu untuk melakukan aktivitas kerja,
pengembangan diri, dan pelayanan akademik kerja dosen dibagi jumlah dosen tetap > 4 m)
Prasarana (kantor, ruang kelas, ruang 1 Ruang kantor
laboratorium, studio, ruang perpustakaan, kebun
percobaan, dsb. kecuali ruang dosen) yang 2 Ruang Laboratorium
Kriteria 5 dipergunakan PS dalam proses pembelajaran.
3 Ruang perpustakaan

4 Kebun percobaan

1 SK Pimpinan tentang pengelolaan sarana dan

Sistem pengelolaan prasarana dan sarana berupa
kebijakan, peraturan, dan pedoman/panduan
untuk aspek: pengembangan dan pencatatan,
Kriteria 5
penetapan penggunaan, keamanan dan
keselamatan penggunaan,
pemeliharaan/perbaikan/kebersihan.
Prasarana lain yang menunjang (misalnya tempat
olah raga, ruang bersama, ruang himpunan
mahasiswa, poliklinik)
Kriteria 5
prasarana
2 Pedoman pencatatan inventaris barang di
Program Studi
3 Pedoman penggunaan sarana dan prasarana.
4 Pedoman tertulis pemeliharaan dan
pengamanan inventaris barang
1 Tempat Olah Raga
2 Ruang bersama untuk kuliah maupun kegiatan
akademik dan non akademik
3 Ruang Himpunan Mahasiswa

4 Poliklinik
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

1 Bahan pustaka berupa buku teks.

2 Bahan pustaka berupa skripsi, tugas akhir,

Akses dan pendayagunaan sarana yang thesis, desertasi
dipergunakan dalam proses administrasi dan 3 Bahan pustaka berupa jurnal ilmiah terakreditasi
pembelajaran serta penyelenggaraan kegiatan DIKTI
Kriteria 5
Tridharma PT secara efektif. 4 Bahan pustaka berupa jurnal ilmiah
internasional
5 Bahan pustaka berupa prosiding seminar dalam
tiga tahun terakhir
6 Akses ke perpustakaan di luar PT atau sumber
pustaka lainnya
1 Buku teks
Kecukupan koleksi perpustakaan, aksesibilitas
termasuk ketersediaan dan kemudahan akses e-
2 Jurnal internasional
library.
Kriteria 5
3 Jurnal nasional terakreditasi

4 Prosiding

1 Ada Komputer yang terhubung dengan jaringan

Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan
program studi dalam administrasi (akademik dan
Kriteria 5
umum).
luas/internet
2 Tersedia Software basis data yang memadai.
3 Tersedia akses terhadap data yang relevan
sangat cepat.
4 Bagaimana Blueprint sistem Informasi
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

1 SK pengelola sistem informasi

Sistem informasi untuk pengelolaan prasarana dan
sarana yang transparan, akurat dan cepat.
Kriteria 5
2 Rencana kegiatan pengelolaan sistem informasi
sarpras.
3 Mempunyai fasilitas sistim inforrmasi untuk
pengelolaan sarana dan prasarana yang
transparan, akurat dan cepat.
4 Monitoring dan Evaluasi pengelolaan sarpras

1 Tersedia Website institusi

Manfaat sistem informasi untuk mahasiswa dan
dosen serta akses terhadap sumber informasi. 2 Fasilitas internet
Kriteria 5
3 Jaringan lokal

4 Jaringan nirkabel
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Kurikulum memuat matakuliah yang mendukung 1 Kurikulum yang berlaku pada tahun akademik
pencapaian kompetensi lulusan dan memberikan 2012/2013, dan memuat kompetensi lulusan
keleluasaan pada mahasiswa untuk memperluas 2 SK Rektor tentang pemberlakuan kurikulum
wawasan dan memperdalam keahlian sesuai dengan tersebut
Kriteria 6
minatnya, serta dilengkapi dengan deskripsi 3 Silabi mata kuliah
matakuliah, silabus dan rencana pembelajaran.
4 RPP (Rencana Pelaksanaan Perkuliahan) untuk
setiap mata kuliah
Substansi praktikum dan pelaksanaan praktikum. 1 Pedoman Praktikum
Catatan:
Peer group diharapkan menentukan modul-modul 2 SK Rektor tentang pemberlakuan Pedoman
praktikum yang harus dilakukan, syarat minimal Praktikum
Kriteria 6
maupun yang lebih baik. 3 Modul Praktikum

4 Monev praktikum

Kurikulum dan seluruh kelengkapannya harus 1 Bukti review kurikulum minimal 5 tahun
ditinjau ulang dalam kurun waktu tertentu oleh sekali atau insidental (bisa mengganti
program studi bersama fihak-fihak terkait (relevansi kurikulum, penempatan mata kuliah, atau
sosial dan relevansi epistemologis) untuk perubahan sks, dll).
menyesuaikannya dengan perkembangan Ipteks dan 2 Mekanisme monitoring dan evaluasi
kebutuhan pemangku kepentingan (stakeholders)
Kriteria 6
3 Notulen rapat – rapat review kurikulum

4 Pelibatan pemangku kepentingan dalam rapat

seperti :
a. Stakeholder
b. Alumni
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Pelaksanaan pembelajaran memiliki mekanisme
untuk memonitor, mengkaji, dan memperbaiki
setiap semester tentang
(a) kehadiran mahasiswa
(b) kehadiran dosen
Kriteria 6 (c) materi kuliah
c. Dosen
Masukan dari pemangku kepentingan disajikan
dalam bentuk deskripsi.
1 Bukti monitoring kehadiran mahasiswa
2 Bukti evaluasi dari monitoring kehadiran
mahasiswa
3 Bukti monitoring kehadiran dosen
4 Bukti evaluasi dari monitoring kehadiran dosen

5 Bukti monitoring materi kuliah

6 Bukti monitoring materi kuliah

1 Notulensi penyusunan materi perkuliahan, yang

Mekanisme penyusunan materi perkuliahan melibatkan berbagai pemangku kepentingan
Kriteria 6
2 Mekanisme penyusunan materi perkuliahan di
program studi
1 Contoh soal ujian secara acak minimal 5 soal
dari mata kuliah yang berbeda
Mutu soal ujian 2 Dibuat oleh peer group
Kriteria 6
3 Ada pengesahan dari Kaprodi

4 Soal sesuai silabi dan RPP

 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
Sistem pembimbingan akademik: banyaknya
mahasiswa per dosen PA, pelaksanaan kegiatan,
rata-rata pertemuan per semester, efektivitas
Kriteria 6 kegiatan perwalian
Sistem pembimbingan tugas akhir (skripsi):
ketersediaan panduan, rata-rata mahasiswa per
dosen pembimbing tugas akhir, rata-rata jumlah
Kriteria 6
pertemuan/ pembimbingan, kualifikasi akademik
dosen pembimbing tugas akhir, dan waktu
penyelesaian penulisan.
Upaya perbaikan sistem pembelajaran yang telah
dilakukan oleh program Studi secara berkala. (Bisa
Kriteria 6 dilakukan minimal 3 tahun sekali)
Upaya peningkatan suasana akademik: Kebijakan
Kriteria 6
tentang suasana akademik, Ketersediaan dan jenis
prasarana, sarana dan dana, Program dan kegiatan
No Dokumen :
Tanggal Terbit :
No. Revisi : 00
1 SK Dosen Pembimbing Mahasiswa (DPA)
2 Daftar mahasiswa / anak wali
3 Buku bimbingan/perwalian
4 Monev bimbingan/perwalian
1 SK Pembimbing Skripsi
2 Buku Panduan Penyelesaian Tugas Akhir /
Skripsi yang isinya meliputi :
a. Mekanisme pembimbingan
b. Kualifikasi dosen pembimbing
c. Batas jumlah mahasiswa bimbingan
d.Batas waktu penyelesaian penulisan, dll
1 Bukti perbaikan dari segi materi pembelajaran.
2 Bukti perbaikan dari segi metode pembelajaran.
3 Bukti perbaikan dari segi penggunaan
teknologi pembelajaran
4 Bukti perbaikan dari segi cara-cara evaluasi.
1 Kebijakan tertulis tentang suasana akademik
(otonomi keilmuan, kebebasan akademik,
kebebasan mimbar akademik, sarana prasarana,
dana).
 FORMULIR
DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
PROGRAM STUDI
akademik untuk menciptakan suasana akademik,
Interaksi akademik antara dosen-mahasiswa, serta
pengembangan perilaku kecendekiawanan
Dokumen pengelolaan dana yang mencakup
perencanaan, penerimaan, pengalokasian,
pelaporan, audit, monitoring dan evaluasi, serta
pertanggungjawaban kepada pemangku
kepentingan.
Kriteria 6
No Dokumen :
Tanggal Terbit :
No. Revisi : 00
2 Kegiatan akademik yang melibatkan dosen dan
mahasiswa (kemitraan dosen-mahasiswa)
dalam seminar, pelatihan,lokakarya.
3 Bukti pengembangan perilaku
kecendekiawanan dalam bidang :
a. Sosial
b.Pelestarian Lingkungan
c. Peningkatan kesejahteraan masyarakat
d. Penanggulangan bencana
e. Bidang Ekonomi, politik, dll.
4 Monitoring dan evaluasi program peningkatan
suasana akademik.
1 Bukti perencanaan penggunaan dana
2 Bukti penerimaan dana
3 Bukti pengalokasian dana untuk kegiatan
Program Studi
4 Alur penggunaan dana sesuai dengan
perencanaan.
5 Bukti pelaporan keuangan Program studi
6 Bukti audit keuangan program studi
7 Bukti monitoring dan evaluasi Program Studi.
8 Laporan pertanggung jawaban keuangan
kepada pemangku kepentingan.
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

Kebijakan, Standar Penelitian SOP Penelitian 1 RIP Penelitian

2 Standar penelitian

3 Peta Jalan Penelitian dosen dan Mahasiswa

Kriteria 7
4 Evaluasi Penelitian Dosen dan UMB

5 Kejelasan Instrumen Penelitian terhadap

penggunaan di bidang Pengajaran
Kebijakan, Standar Penelitian SOP Pengabdian 1 RIP Pengabdian masyarakat

2 Standar Pengabdian masyarakat

3 Peta Jalan Pengabdian masyarakat dosen dan

Kriteria 8
Kinerja Dharma Pendidikan diukur berdasarkan
keberadaan dan implementasi sistem yang
menghasilkan data luaran dan capaian
Kriteria 9
Mahasiswa
4 Evaluasi Pengabdian masyarakat Dosen dan
UMB
5 Kejelasan Instrumen Pengabdian masyarakat
terhadap penggunaan di bidang Pengajaran
1 Metode yang digunakan untuk mengukur
capaian pembeljaran lulusan
2 Prestasi mahasiswa
3 Daya Saing Lulusan

4 Kinerja Lulusan
 FORMULIR No Dokumen :

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Tanggal Terbit :

PROGRAM STUDI No. Revisi : 00

5 Peningkatan Capaian pembelajaran lulusan dari

waktu ke waktu

Mengetahui, Bulukumba .......................................

Koordinator Bidang Audit Mutu Internal & Pengukuran Auditor Mutu Internal :

------------------------------------------ .....................................................
NBM. ........................................... NBM. ...........................................

Menyetujui,
Kepala BPM

_____________________________
NBM. ..........................