Pedoman Kep - Kom Marta

G.
Format Evaluasi:
Evaluasi Sikap dan Perilaku
Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 1

Nilai minggu ke-
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3
1. Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan
masyarakat dengan penuh percaya
diri
b. Menggunakan komunikasi verbal
yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara
benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian
(wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat
guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan
sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
masyarakat
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan lapangan/ lahan
praktek
Total 100
Tanggal dan tanda tangan preseptor
Lokakarya Mini (Lokmin)/ MM RT

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai minggu ke-

1 3
1. Persiapan Proses Lokakarya Mini 30

a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria Evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan menarik
b. Penguasan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan jalannya
lokakarya mini
a. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan: dokumentasi indikator evaluasi
(struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapain indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
Nilai minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3

1. Pengkajian 20
a. Ketepatan data
b. Ketepatan pengkajian fokus
terhadap masalah klien
2 Diagnosa 20
a. Penetapan diagnosa
b. Penentuan prioritas diagnosa
3 Perencanaan 20
a. Penentuan tujuan
b. Penentuan kriteria hasil
c. Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan 20
a. Komunikasi tepat
b. Tindakan sesuai dengan masalah
c. Kemampuan memodifikasi
tindakan
d. Keberhasilan tindakan
5 Evaluasi 20
a. Pencapaian indikator
b. Dokumentasi dengan tepat
Total 100
Ggggff

Lampiran 1. Format Absensi Kelompok (diisi setiap hari)
Hari/tanggal :
Kelompok :
Wilayah praktek :
Tanda Tanda
Nama Jam Jam
No tangan tangan Keterangan
mahasiswa datang pulang
mahasiswa mahasiswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
Mengetahui
Dosen pembimbing
( )

Lampiran 2. Format Activity Daily Living (ADL) (diisi setiap hari oleh setiap mhs)
No Hari/tanggal Kegiatan Keterangan

Mengetahui
Dosen pembimbing
( )
Lampiran 3. Format laporan kelompok profesi keperawatan komunitas
1. Halaman judul, lembar pengesahan, daftar anggota kelompok, kata pengantar dan
daftar isi
2. Bab I Pendahuluan:
Berisi :
 latar belakang
 Tujuan : umum, khusus
 Manfaat
 Sistematika penulisan
3. Bab II Tinjauan Pustaka
Berisi :
 konsep dasar keperawatan komunitas
 Proses asuhan keperawatan komunitas
4. Bab III Tinjauan kasus
Berisi :
 Tahap persiapan: proses dari mulai serah terima sampai kegiatan selesai
 Tahap pelaksanaan : pengkajian, analisa data, penapisan masalah, prioritas
masalah, perencanaan, pelaksanaan
5. Bab IV Pembahasan
 Persiapan
 Pengkajian
 Diagnosa Keperawatan
 Perencanaan
 Pelaksanaan
 Evaluasi

6. Bab V Kesimpulan dan Saran
7. Daftar Pustaka
8. Lampiran
Lampiran 4. Tabel hasil Tabulasi dari Kuesioner
1. Data Demografi
Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan : alamat, RT/RW, desa, kecamatan,
kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang
dimiliki, berapa jumlah KK.
Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal …..s.d…..dengan teknik wawancara dan
observasi didapatkan data sebagai berikut :
a. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin
Jenis kelamin
No Umur Laki-
% Perempuan % Total %
laki
1.
2.
3.
4.
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.
b. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan
No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum sekolah
2. Tidak sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total
c. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan
No Jenis pekerjaan Frekuensi %

1. Pelajar/belum
bekerja
2. Tidak bekerja
3. PNS
4. TNI/POLRI
5. Pensiunan
6. Swasta
Total
d. Distribusi penduduk berdasarkan agama
No Agama yang dianut Frekuensi %

1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghucu
Total
2. Data Lingkungan Fisik

a. Perumahan
1) Tipe perumahan
No Tipe Rumah Frekuensi %

1. Permanen
2. Semi permanen
3. Tidak permanen
Jumlah

2) Status kepemilikan rumah
No Kepemilikan Frekuensi %
1. Milik sendiri
2. Numpang
3. Sewa
Jumlah
3) Jenis lantai
No Lantai Frekuensi %
1. Tanah
2. Papan
3. Semen
Jumlah
4) System ventilasi rumah
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
5) System pencahayaan rumah pada siang hari
1. Terang
2. Remang-remang
3. Gelap
Jumlah
6) Jarak rumah dengan tetangga
No Jarak rumah Frekuensi %

1. Bersatu
2. Dekat
3. Terpisah
Jumlah
7) Halaman disekitar rumah
No Halaman Frekuensi %
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
8) Pemanfatan pekarangan rumah
No Pemanfaatan Frekuensi %
pekarangan
1. Kebun
2. Kolam
3. Kandang
4. Tidak dimanfaatkan
Jumlah
b. Sumber air bersih

1) Sumber air untuk memasak dan minum
No Sumber air Frekuensi %

1. PAM
2. Sumur
3. Air Mineral
Jumlah
2) System pengolahan air minum
No Pengolahan Frekuensi %
1. Dimasak
2. Tidak dimasak
Jumlah

3) Sumber air untuk mandi dan mencuci

1. PAM
2. Sumur
3. Air sungai
Jumlah
4) Jarak sumber air dengan septic tank
No Jarak Frekuensi %
1. Kurang dari 10 meter
2. Lebih dari 10 meter
Jumlah
5) Tempat penampungan air sementara
No Penampungan Frekuensi %
1. Bak
2. Ember
3. Gentong
4. Lain-lain
Jumlah
6) Kondisi tempat penampungan air
No Kondisi tempat Frekuensi %

1. PAM
2. Sumur
3. Air Mineral
Jumlah
7) Kondisi air

1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah
c. System pembuangan sampah
1) Pembuangan sampah
No Sistem pembuangan Frekuensi %

1. Tempat pembuangan
umum
2. Disungai
3. Ditimbun
4. Dibakar
5. Di sembarang tempat
Jumlah
2) Tempat penampungan sampah sementara
No Penampungan Frekuensi %
sementara
1. Ada
2. Tidak ada/sembarangan
Jumlah
3) Kondisi tempat penampungan sampah sementara
No Kondisi penampungan Frekuensi %

1. Terbuka
2. Tertutup
Jumlah
4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
No Jarak dengan rumah Frekuensi %

1. Kurang dari 5 meter
2. Lebih dari 5 meter
Jumlah
d. System pembuangan kotoran rumah tangga

1) Kebiasaan keluarga buang air besar
No System pembuangan Frekuensi %

1. WC
2. Sungai
3. Sembarang tempat
Jumlah
2) Jenis jamban yang digunakan
No Jenis jamban Frekuensi %

1. Cemplung
2. Plengsengan
3. Leher angsa
Jumlah
3) System pembuangan air limbah
No Tempat pembuangan Frekuensi %

1. Resapan
2. Selokan
3. Sembarang tempat
Jumlah
e. Hewan peliharaan
1) Kepemilikan hewan ternak di rumah
No Hewan peliharaan Frekuensi %

1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
2) Letak kandang

No Letak kandang Frekuensi %
1. Dalam rumah
2. Luar rumah
Jumlah
3) Kondisi kandang
No Kondisi kandang Frekuensi %

1. Terawat
2. Tidak terawatt
Jumlah
3. Kondisi kesehatan umum

a. Pelayanan kesehatan
1) Sarana kesehatan yang paling dekat
No Sarana kesehatan Frekuensi %

terdekat
1. Puskesmas
2. Praktik swasta
3. Balai pengobatan
4. Lain-lain
Jumlah
2) Tempat berobat keluarga
No Tempat berobat Frekuensi %

keluarga
1. Puskesmas
2. Rumah sakit
3. Dokter praktik swasta
4. Bidan/perawat
5. Balai
pengobatan/poliklinik
Jumlah

3) Kebiasaan sebelum berobat
No Kabiasaan sebelum Frekuensi %

berobat
1. Beli obat bebas
2. Jamu
3. Tidak ada
Jumlah
4) Sumber pendanaan kesehatan keluarga
No Pendanaan kesehatan Frekuensi %

1. Askes /astek
2. Dana sehat
3. JPS/Askin/Jamkesmas
4. Umum
Jumlah
5) Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
No Jenis penyakit Frekuensi %

1. Batuk pilek
2. Asma
3. TBC
4. Typoid
5. Asam urat
6. Hipertensi
7. Lain-lain
8. Tidak ada
Jumlah
b. Ibu hamil dan menyusui

1) Jumlah pasangan usia subur
No PUS Frekuensi %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
No Akseptor KB Frekuensi %
1. Ya, menggunakan KB
2. Tidak, menggunakan
KB
Jumlah
3) Jenis kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Frekuensi %

1. IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5. Tubektomi
6. Kalender
Jumlah
4) Jumlah ibu hamil
No Jumlah bumil Frekuensi %

1. Ya (hamil)
2. Tidak (tidak hamil)
Jumlah
5) Usia kehamilan
No Usia kehamilan Frekuensi %

1. Trimester
2. Trimester II
3. Trimester III
Jumlah

6) Frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Frekuensi %

1. I
2. II
3. III
4. Lebih dari III
Jumlah
7) Usia ibu hamil
No Usia bumil Frekuensi %

1. 25-35 tahun
2. Lebih dari 35 tahun
Jumlah
8) Tempat periksa kehamilan
No Tempat periksa Frekuensi %

kehamilan
1. Puskesmas
2. Bidan
3. Lainnya
Jumlah
9) Frekuensi periksa kehamilan
No Periksa kehamilan Frekuensi %

1. 2 kali
2. 4 kali
Jumlah
10) Imunisasi tetanus toksoid (TT)
No Imunisasi TT Frekuensi %
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
11) Penyakit yang diderita ibu hamil
No Penyakit yang diderita Frekuensi %

1. Hipotensi
2. Anemia
3. Bengkak
4. Mual/muntah
5. Varises
6. Tidak ada keluhan
Jumlah
12) Jumlah ibu menyusui
No Jumlah buteki Frekuensi %

1. Ya meneteki
2. Tidak meneteki
Jumlah
13) Lama ibu menyusui
No Lama menyusui Frekuensi %

1. Kurang dari 1 bulan
2. 1-4 bulan
3. 5-12 bulan
4. Lebih dari 12 bulan
Jumlah
c. Balita
1) Jumlah balita
No Balita Frekuensi %
1. Ya, tergolong balita
2. Tidak, tergolong balita

Jumlah
2) Kebiasaan ke posyandu
No Kebiasaan Frekuensi %
1. Ke posyandu
2. Tidak ke posyandu
Jumlah
3) Imunisasi balita
No Imunisasi Frekuensi %
1. Lengkap
2. Belum lengkap
3. Tidak lengkap
Jumlah
4) Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
No KMS Frekuensi %
1. Ya memiliki
2. Tidak memiliki
Jumlah
5) Hasil penimbangan balita
No Hasil penimbangan Frekuensi %

KMS
1. Hijau
2. Dibawah hijau kuning
3. Dibawah titik-titik
4. Dibawah merah
Jumlah
d. Remaja

1) Kegiatan remaja di luar sekolah
No Kegiatan di luar sekolah Frekuensi %

1. Keagamaan
2. Karang taruna
3. Olah raga
4. Lain-lain
Jumlah
2) Penggunaan waktu luang
No Penggunaan waktu Frekuensi %

luang
1. Music/TV
2. Olah raga
3. Rekreasi
4. Keagamaan
Jumlah
3) Kebiasaan remaja
No Kebiasaan Frekuensi %
1. Merokok
2. Alcohol
3. Tidak ada atau lainnya
Jumlah
e. Lansia
1) Keluhan lansia
No Keluhan penyakit lansia Frekuensi %

1. Ya mengeluh
2. Tidak ada keluhan
Jumlah

2) Jenis penyakit yang diderita lansia
No Jenis penyakit Frekuensi %

1. Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. DM
5. Rematik
6. Katarak
7. Lain-lain
Jumlah
3) Penanganan penyakit lansia
No Penanganan penyakit Frekuensi %

1. Sarana kesehatan
2. Non medis
3. Diobati sendiri
Jumlah
4) Penggunaan waktu senggang
No Waktu senggang Frekuensi %

1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam
4. Lain-lain
Jumlah

Lampiran 5. Analisa data
No Data Masalah kesehatan
Skoring Diagnosa keperawatan komunitas

Susun diagnosa keperawatan setelah skoring
Lampiran 6. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No Data NOC NIC
(NANDA/ IACP)
Lampiran 7. Plan of Action (POA) (diisi saat MM RT I/ Lokmin I)

Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari/
No keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat
kegiatan tanggal Kriteria standar
komunitas
Lampiran 8. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosis Implementasi Evaluasi Analisis Rencana Tindak
Keperawatan Lanjut (RTL)
Struktur Strength
Weakness
Proses
Opportunity
Hasil
Threat
Lampiran 9. Format Preplanning/rencana kegiatan

RANCANGAN KEGIATAN (PRE PLANNING)
(disusun untuk kegiatan MM RT I dan II dan semua implementasi)
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Topic kegiatan :
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Setelah dilakukan penyuluhan, warga lebih paham tentang…..
2. Tujuan khusus
Diharapkan agar masyarakat mampu :
a. Mengulang kembali definisi dari……
b. Menyebutkan factor penyebab….
c. Mengidentifikasi gejala……
d. dst
C. PESERTA
Masyarakat …….
D. KEPANITIAAN
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Seksi acara :
Seksi humas :
Seksi dokumentasi :
Seksi evaluasi :
Seksi perlengkapan :
Seksi konsumsi :

E. SETTING ACARA
1. Acara
a. Pembukaan oleh pembawa acara
b. Sambutan-sambutan
 Ketua panitia selama .. menit
 Wakil dari instansi pendidikan .. menit
 Kepala desa selama .. menit
c. Penyuluhan ….. selama .. menit
d. Tanya jawab .. menit
2. Setting tempat
keterangan :
3. Petugas-petugas acara
Pembawa acara :
Moderator :
Notulen :
Presentator :
Fasilitator :
F. METODE
Diskusi dan Tanya jawab
G. MEDIA
Leaflet atau lainnya
H. RENCANA EVALUASI KEGIATAN
1. Evaluasi struktur
 Persiapan acara
 Berapa lama penyebaran undangan
2. Evaluasi proses

 Jumlah Peserta yang hadir (%)
 Tempat
 Keaktifan peserta bertanya (%)
3. Evaluasi hasil
 Hasil evaluasi dari materi yang telah disampaikan
 Seberapa mampu masyarakat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh panitia
Panitia penyuluhan kelompok komunitas
Ketua sekretaris
………………………
…………………………..
NIM NIM
Mengetahui
Pembimbing kelompok
………………………………..
Lampiran materi
1. Pengertian…………..
2. Tanda dan gejala…………..
3. Penyebab……………..
4. Dst

Lampiran 10. Format SAP (Satuan Acara Penyuluhan) (disusun setiap akan
penyuluhan)

1. Pokok bahasan :
2. Subpokok bahasan :
3. Sasaran :
4. Waktu:
5. Tempat :
6. Hari/tanggal:
7. Tujuan :
a. Tujuan Instruksional umum
b. Tujuan Instruksional khusus
8. Kegiatan : contoh
No Langkah- Waktu Kegiatan Kegiatan sasaran

langkah
1. Pendahuluan 10 menit a. Memberi salam a. Menjawab salam
b. Memperkenalkan diri b. Menjawab
c. Dst pertanyaan
c. dst
2. Proses 40 menit a. Menjelaskan tentang a. Mendengarkan
pengertian dengan seksama
b. dst b. dst
a. Tanya jawab a. Partisipasi aktif
b. post test b. dst
c. dst
3. Penutup 10 menit a. Meminta kesan dan a. Memberikan pesan
pesan dan kesan
b. Memberi salam b. Menjawab salam
c. Dst c. dst
9. Metode :
10. Media :
11. Materi:
12. Evaluasi:
a. Prosedur : Post test
b. Jenis test : Pertanyaan secara lisan
c. Butir soal : 7 soal
1. Sebutkan pengertian ………………
2. Sebutkan manfaat …………….
3. Sebutkan tujuan ……………

4. dst
13. Daftar pustaka
14. Lampiran materi dan media
Lampiran 11 .Format laporan hasil kegiatan (disusun setiap setelah kegiatan, baik MM
RT/ Lokmin dan Implementasi keperawatan di Komunitas)
Hari/tanggal :

Jam :
Tempat :
A. Tahap persiapan
B. Tahap pelaksanaan
C. Tahap evaluasi :
 Evaluasi struktur:
 Persiapan acara
 Berapa lama penyebaran undangan
 Evaluasi proses :
 Jumlah Peserta yang hadir (%)
 Tempat
 Keaktifan peserta bertanya (%)
 Evaluasi hasil:
 Hasil evaluasi dari materi yang telah disampaikan
 Seberapa mampu masyarakat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh panitia
Lampiran 12 .Format Pengkajian (kuesioner)

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
PROFESI NERS STIKBA JAMBI
TA. 2022/2023
NAMA KK :
ALAMAT :
DESA :
KECAMATAN :
RT :
RW :
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isilah Tabel komposisi keluarga dengan benar
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat
3. Jawaban titik – titik sesuai dengan pertanyaan
A. KOMPOSISI KELUARGA
No Nama Hub. Dengan Umur L/P Tingkat Pekerjaan Agama ket

KK pendidikan
1. Apakah ada Anggota keluarga yang meninggal pada 6 bulan terakhir :

.................................................................................................................
2. Penyebab kematian :
.................................................................................................................
3. Umur
................................................................................................................

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 21-25 tahun ( ) 26-30 tahun ( ) 31- 35 tahun
( ) 36-40 tahun ( ) 41-45 tahun ( ) > 45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Kondom
( ) Implant ( ) Non Aseptor ( ) MOW ( ) Lain – lain
sebutkan ....................................................................................................................
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang Lain
( ) Media elektronik ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan
( ) Obat warung ( ) Alternatif lain
8. Bila PUS sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya
.................................................................................................................................
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa Usia kehamilan Ibu sat ini
( ) 1-3 Bulan ( ) 4-6 Bulan ( ) 7-9 Bulan
2. Berapa peningkatan berat badan Ibu selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester 3 )
?
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Berapa kali Ibu makan setiap hari ?
( ) 3 X Makan pokok + selingan ( ) < 3 X dan tanpa selingan
( ) 3 X makan pokok tanpa selingan
4. Apakah Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
( ) Bidan ( ) perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain sebutkan
...............................................................................................................
6. Berapa kali Ibu memeriksa kehamilan ?

( )1X ( )2X ( )3X
( )4X ( )>4X

7. Bila tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksa kehamilan ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah Ibu mendapatkan Imunisasi TT selama Kehamilan ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, Berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT ?
( )1X ( )2X
10. Bila tidak apa yang menyebabkan Ibu tidak Imunisasi TT ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11. Apakah Ibu mendapatkan Pil tambah darah ( Tablet Fe ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Bagaimana Kondisi Ibu Hamil saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
13. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
..................................................................................................................
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa Ibu saat melahirkan ?
( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain, Sebutkan
2. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas ?

( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, Informasi apa yang Ibu dapatkan ?

( ) Kebersihan diri ( ) Perawat payudara ( ) Perawat alat kelamin
( ) Cara memandikan Bayi ( ) Perawatan tali pusat ( ) senam Nipas
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu Nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
.......................................................................................................................................
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan ?
( ) Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
3. Apakah Ibu pernah memberi kolostrum/ air susu yang pertama kali keluar pada bayi
saat melahirkan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif ?

( ) Ya ( ) Tidak
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif ?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI ?
( ) 6 bulan ( ) 7-12 bulan ( ) 13-18 bulan
( ) 19- 24 bulan
7. Keluhan Ibu dan diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui adalah ?
........................................................................................................................................
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 Tahun )
1. Apakah Ibu melakukan penimbangan balita ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Bagaimana kondisi balita saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa medisnya ?
........................................................................................................................................
TABEL IMUNISASI
N Nama Anak Um BB N/T M K H O Ket

o ur
B D D D P P P P C H H H - TL
C P P P O O O O A E E E - BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3
Penjelasan :
N = Normal T = Tidak H = Garis hijau
M = Garis Merah K = Garis kuning O = Over weigh (garis kuning diatas hijau)

TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap L = Lengkap
(usia belum mencukupi)
6. Bila Imunisasi tidak lengkap, apa alasannya ?

.........................................................................................................................................
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH ( 6-12 Tahun )
1. Berapa kali anak melakukan menggosok gigi setiap hari ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi dan mulut saat ini ?
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bemain ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 13-18 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
.........................................................................................................................................
2. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ?
.........................................................................................................................................
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
( ) sehat ( ) sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.........................................................................................................................................
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA ( 19-55 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
.......................................................................................................................................
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini ?
.......................................................................................................................................
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa dan diagnosa medisnya
......................................................................................................................................
J. BILA DALAM KELUAGA TERDAPAT LANSIA ( > 55 Tahun )
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini ?
( )1 ( )2 ( ) lebih dari 2

2. Apakah penyakit keturunan dalam keluarga ?
( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma
( ) Diabetes ( ) Lain – lain, sebutkan
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir ?
( ) Pernah ( ) tidak pernah
4. Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan
........................................................................................................................................
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung ( ) Alternatif lain
8. Apakah kegiatan lansia sehari – hari ?
......................................................................................................................................
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia ?
( ) Ya, alasannya
......................................................................................................................................
( ) tidak, alasannya
......................................................................................................................................
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Bila ya, kondisi saat ini dan diagnosa medisnya
………………………………………………………………………………………….
3. Sejak kapan mengalami gangguan jiwa ?
( ) 6 bulan ( ) 1 tahun ( ) lebih dari 2 tahun
4. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
lain
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ?

( ) ya ( ) tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )

( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC ?
( ) Septic Tank ( ) Got
( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain, sebutkkan
6. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih ?
( ) PAM / Ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai ( ) Pompa air listrik
7. Berapa jarak sumber air dari Septi Tank ?
( ) < 10 m ( ) ≥ 10 m
8. Bagaimana keadaan air rumah
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
9. Kebiasaan keluarga mandi
( )<2X ( ) ≥2 X
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) sendiri – sendiri ( ) Bersama – sama
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air
( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu
12. Bagaimana kondisi lantai WC ?
( ) Licin ( ) tidak licin
13. Apakah penampungan air untuk keperluan keluarga ditutup ?
( ) ya ( ) tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah ?
( ) ya ( ) tidak
15. Bagaimana pencahayaan didalam rumah
( ) terang ( ) kurang terang
( ) tidak terang
16. Bagaimana kondisi penataan rumah ?
( ) Rapi ( ) berantakan
17. Bagaimana kebersihan rumah ?
( ) Bersih ( ) tidak bersih
18. Jenis lantai rumah
( ) keramik ( ) Semen ( ) Papan/Kayu
( ) tanah ( ) Lain – lain, sebutkan
19. Adakah sumber pencemaran Lingkungan ?
( ) ya ( ) tidak
20. Bila ada sebutkan

………………………………………………………………………………………
21. Pemanfaatan pekarangan

( ) ya ( ) tidak
22. Bila ada sebutkan.
……………………………………………………………………………………….
M. PENGKAJIAN CORONA VIRUS 19 (Covid-19)

1. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir/ hand-sanitizer ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menggunakan masker ketika berada di luar
rumah atau di tempat umum ?
( ) Ya ( ) tidak
3. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjaga jarak dengan orang lain 1-2 meter ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjauhi kerumunan ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik membatasi mobilitas dan interaksi (di rumah
saja, kecuali ada keperluan mendesak) ?
( ) Ya ( ) tidak
Catatan untuk kelompok, silakan :

1. Buat Spanduk untuk di posko

2. Buat struktur organisasi, kirim di grup mhs dan dosen
3. Buat gantchart untuk kegiatan selama 3 minggu ke depan, kirim di grup
4. Seragam atasan putih, bawahan hitam, jilbab putih (perempuan), almamater,
sepatu hitam
5. Menggunakan Name tag yang bertali panjang
6. Mengikuti bimbingan secara aktif baik offline maupun online
7. Jika sakit/ izin selama praktek maka mhs mengganti selama hari sakit/izin,
tanpa keterangan/ alpa, maka mengganti dinas selama 3 hari dilapangan dengan
surat pergantian dinas yang di Tanda tangani oleh pihak RT dan Keluarahan
8. Pembagian tugas secara merata
9. Kerjakan tugas sesuai waktu yang ditentukan
10. Konsultasi minimal 2 x setiap kegiatan dengan pembimbing yang berbeda,
menyiapkan format bimbingan, kemudian diisi oleh dosen pembimbing
11. Preplanning, SAP, PPT, Leaflet untuk semua kegiatan sudah dikonsulkan ke
pembimbing minimal 2x dan sudah di acc oleh pembimbing 1 hari sebelum
kegiatan.

Pedoman Kep - Kom Marta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Kep - Kom Marta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

G.

Evaluasi Sikap dan Perilaku

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 1

Tanggal dan tanda tangan preseptor

Lokakarya Mini (Lokmin)/ MM RT

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai minggu ke-

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 2

1. Persiapan Proses Lokakarya Mini 30

Tanggal dan tanda tangan preseptor

Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

Nilai minggu ke-

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 3

Tanggal dan tanda tangan preseptor

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 4

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 5

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 6

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 7

Lampiran 4. Tabel hasil Tabulasi dari Kuesioner

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.

b. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan

c. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan

No Jenis pekerjaan Frekuensi %

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.

d. Distribusi penduduk berdasarkan agama

No Agama yang dianut Frekuensi %

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.

2. Data Lingkungan Fisik

No Tipe Rumah Frekuensi %

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 9

4) System ventilasi rumah

5) System pencahayaan rumah pada siang hari

6) Jarak rumah dengan tetangga

No Jarak rumah Frekuensi %

7) Halaman disekitar rumah

8) Pemanfatan pekarangan rumah

b. Sumber air bersih

No Sumber air Frekuensi %

2) System pengolahan air minum

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 11

4) Jarak sumber air dengan septic tank

5) Tempat penampungan air sementara

6) Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat Frekuensi %

No Sumber air Frekuensi %

No Sistem pembuangan Frekuensi %

2) Tempat penampungan sampah sementara

3) Kondisi tempat penampungan sampah sementara

No Kondisi penampungan Frekuensi %

4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Frekuensi %

d. System pembuangan kotoran rumah tangga

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 13

No System pembuangan Frekuensi %

2) Jenis jamban yang digunakan

No Jenis jamban Frekuensi %

3) System pembuangan air limbah

No Tempat pembuangan Frekuensi %

No Hewan peliharaan Frekuensi %

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 14